miércoles, 22 de enero de 2014

Apuntes de ENFERMERÍA: TRAUMATOLOGÍA y CIRUGÍA ORTOPÉDICA. (Prof. P. Larrauri.- Vigo).

Apuntes de ENFERMERÍA:
TRAUMATOLOGÍA y CIRUGÍA ORTOPÉDICA. 
Escuela Universitaria Enfermería . POVISA.
Universidade de Vigo.

Profesor: Pedro Larrauri.
Médico Traumatólogo.
(Actualización: enero 2014)


_           Tema 1: Introducción; patologías del sistema músculo-esquelético.
            1.A. Aproximadamente el 15 % de las consultas médicas tienen relación con alteraciones del sistema músculo-esquelético; la especialidad que se encarga directamente de estas patologías se llama "Traumatología y Cirugía Ortopédica", o "COT". La palabra ortopedia deriva del griego orthos (recto) y paidos (niño).
            La traumatología hace referencia a lesiones agudas (fracturas, contusiones, heridas sobre los tendones, etc), mientras que la ortopedia se ocupa de procesos congénitos (malformaciones), alteraciones del crecimiento, patología metabólicas, degenerativas, infecciosas, y tumorales; así como a deformidades y trastornos funcionales adquiridos que afectan al aparato locomotor y a sus estructuras asociadas (son, en general, patologías crónicas).
            Los problemas del aparato locomotor, tanto traumáticos como ortopédicos, pueden ser locales (p.ej.una fractura de tobillo, una parálisis de una mano) o generalizados (p.ej. politraumatismos, enanismo por displasia ósea). Estas alteraciones repercuten en la función de locomoción (fundamentalmente EEII) o de actividad manual (EESS).
            Las especialidades más relacionadas son: Reumatología y Rehabilitación. Otras ramas de la medicina: Medicina Deportiva, Cirugía Plástica y Reparadora, Medicina Ortopédica (Quiroprácticos), Neurología y Neurocirugía, Medicina de Urgencias y UVIs; Técnicos Orto-protésicos, Fisioterapeutas. Pediatría. Geriatría.
            El Traumatólogo desarrolla su actividad en: Urgencias, Consultas externas, Planta de Hospitalización, Quirófano, Hospital de Día. Las actividades específicas de enfermería en Traumatología están en relación con esas 5 áreas de trabajo.

            1.B. Recuerdo anatómico-funcional del áparato locomotor.
            Algunos conceptos básicos: Huesos: largos (p.ej húmero, falanges), cortos (p.ej. escafoides) y planos (p.ej.escápula). En los huesos largos: zonas metafisaria (extremos) y diafisaria. Hueso esponjoso y hueso cortical (denso).
Zonas anatómicas: p.ej.: dorso de la mano, región interescapular, hueco poplíteo, etc. En las extremidades: proximal (cercano al cuerpo) y distal (en el extremo).
            Extremidad superior: Cintura escapular; Hombro (clavícula y escápula u omóplato); Brazo (húmero); Codo (olécranon = extremo del cúbito); Antebrazo (cúbito y radio); Muñeca (8 huesos del carpo, escafoides); Mano (metacarpianos y falanges).
Músculos: deltoides; bíceps; tríceps; supinadores; pronadores; flexores y extensores; intrínsecos de la mano, tenares.
            Extremidad inferior: Cadera (sacro, ilíacos, pubis); muslo (fémur, con su cabeza, cuello, trocánter mayor y menor, diáfisis, zona supracondílea (metafisaria) y cóndilos); rodilla (articulaciones femorotibial y femoropatelar; patela = rótula); pierna (tibia y peroné); tobillo (art. tibio-peroneo-astragalina); pie (tarso, metatarsianos, falanges).
Músculos: glúteos; cuádriceps; bíceps crural; isquiotibiales; tibial anterior; extensores; tríceps (gemelos y sóleo); peroneos; flexores.
            Columna: 7 vértebras cervicales (en lordosis); 12 torácicas ó dorsales (cifosis fisiológica); 5 lumbares (lordosis); sacro y coccix. Expresiones habituales: "C5-C6", "T-L", "L4-L5","L5-S1".
            Articulaciones sinoviales: Cartílago hialino (para el deslizamiento); membrana (vellosidades sinoviales) y líquido sinovial (2 funciones: lubrifica y nutre el cartílago); cápsula articular; ligamentos de refuerzo extracapsulares (y algunos intra-articulares, p.ej. cruzados de la rodilla); meniscos.
            Músculos; Tendones; vainas y poleas; bolsas sinoviales. Vascularización arterial y venosa.
            Sistema nervioso; SNC y Periférico. Inervación: En MS: plexo braquial; nervios cubital, mediano y radial; En MI: plexo lumbar, ciático, femoral (=crural), tibial, CPE.

            Tema 2: DIAGNOSTICO.
            2.I.  Historia clínica:
            Comunicación con el paciente: saber escuchar, saber preguntar. Datos básicos del paciente: edad, ocupación (nivel de actividad, trabajo, deportes).
            Antecedentes médicos personales; tratamientos; alergias; antecedentes familiares (reumatismos o malformaciones hereditarios); entorno familiar y social.
            Problema que el paciente cuenta: Síntomas subjetivos. Comienzo agudo o insidioso. Episodios previos. Causa conocida o no. Traumatismos directos (golpe), indirectos (esguince de rodilla), microtraumatismos repetidos (codo de tenis). Tratamientos aplicados. Informes médicos previos. Radiografías previas.
            Dolor: "ritmo mecánico"= aumenta con la actividad. "ritmo inflamatorio"= aumenta con el reposo. Dolor irradiado (P.ej. ciático). Dolor referido: (p.ej. en la rodilla por artrosis de la cadera). Variaciones subjetivas (ansiedad, tendencia a exagerar, búsqueda de incapacidades o indemnizaciones).
            Alteración funcional: diversos grados: impotencia funcional, incapacidad, dificultad, debilidad... Cosas que no puede hacer.

            2.II. Exploración:
            Signos, datos objetivos.
            1. Inspección: cara ("espejo del alma"), postura (cifosis, hombro más alto que el otro), marcha (cojera), deformidad ("piernas torcidas": genu varo "O" o genu valgo "X"). Deformidad: congénita (p.ej. seis dedos); adquirida (luxación, tumor, "pie equino").
            2. Palpación: puntos dolorosos; no provocar dolor innecesario (crepitación en el foco de fractura: si se sospecha, no mover: inmovilizar y hacer Rx); sensibilidad cutánea (anestesia, hipoestesia, parestesias (hormigueos), disestesias (quemazón)); derrame articular (líquido sinovial o sangre)(p.ej. rodilla); temperatura de la piel (el calor es signo de inflamación); tumores palpables; músculos; tendones; relieves óseos.
            3. Movilidad: de toda la extremidad o de cada articulación; arcos normales: flexión-extensión en el plano sagital; abducción-adducción en el plano frontal (ABD separación de la linea media del cuerpo; ADD aproximación); rotaciones interna-externa (en el antebrazo, pronación-supinación).   
- Limitación de la movilidad: pasiva (p.ej. bloqueo en "flexo" de la rodilla por menisco roto) ó activa (rotura muscular o parálisis).
- Aumento: hiperlaxitud congénita, o rotura de ligamentos (inestabilidad).
            4. Maniobras especiales, para cada patología. P.ej. en la rodilla "cajón anterior" y maniobras meniscales ("positivas" o "negativas"). Podoscopio para huella plantar (pies planos). Exploración de heridas con anestesia local para valorar estructuras profundas lsionadas (p.ej. tendones); valorar la sensibilidad cutánea antes de anestesiar. Talla y peso.
            - Neurológicas: signo de Tínel ("corriente" al percutir sobre el nervio); signo de Lasègue (dolor al elevar la extremidad inferior extendida, irradiado por el trayecto del ciático); reflejos osteo-tendinosos (ROT) (contracción espontánea del músculo al golpear el tendón con el martillo de reflejos: p.ej. rotuliano, aquíleo, bicipital). Fuerza muscular, medida de 0 a 5 (de parálisis a normal).

            2.III. Pruebas complementarias.
            1.  Radiografías simples: como norma, son necesarias 2 proyecciones (Ap y Lat); a veces también Oblicuas (p.ej. pie, pelvis, columna lumbar) y Axiales (p.ej. de rótulas, de cadera). Cuatro densidades radiológicas: metal (muy blanco), hueso (blanco), agua o músculo ó grasa (gris), y aire (negro). A veces aparecen "variaciones anatómicas" no patológicas (p.ej. huesos sesamoideos, supernumerarios, nucleos de crecimiento epifisarios en los niños). Mediciones sobre las Rx: calibradores, plantillas, goniómetro (p.ej grados de curva escoliótica, genu-varo, etc). Almacenamiento de las Rx / soporte digital.
            2. Peticiones especiales: "Tele-radiografías" (chasis largos: para columna y extremidades inferiores). Ortopantomografía mandíbular. Rx para valorar el índice de maduración (Rx AP de mano para edad ósea). En algunos casos se solicitan Rx comparativas (del otro lado sano
            3.  Radiografías de estrés, forzando la articulación, para ver inestabilidad ligamentosa; p.ej. col.cervical en flexión y extensión, tobillos en inversión forzada, hombros con peso en la mano para ver la acromio-clavicular, rodillas en varo. Rx en carga, en bipedestación o en apoyo monopodal (para valorar el eje de la rodilla).
            4. Radiografías con contraste yodado. (p.ej.: artrografía de hombro; mielo-radiculografía para hernia discal lumbar). Ya casi no se hacen.
            5. Radioscopia ("intensificador" de Rayos, o "escopia"): sobre todo en Quirófano, para control de reducción de fracturas y de colocación de implantes. Protección con mampara y mandiles de plomo. Cirugía bajo Rx-escopia. Radiología intervencionista.
            6.  T.A.C. (Tomografía Axial Computarizada, o "scanner"); cortes transversales; radiación y coste; se deforma la imagen con implantes metálicos. Uso en tumores, fracturas complejas, columna y otros. (Actualmente usado para guíar cirugía mínimamente invasiva, punciones biopsias (Radiología intervencionista). Artro-Tac.
            7.  R.M. (Resonancia Magnética). También R.N.M. (N de "nuclear", por los núcleos de los átomos de los tejidos, y sus campos magnéticos). No produce radiación. Se puede usar con contraste (Gadolinio). Alto coste. Distorsión con implantes metálicos. Usado sobre todo en columna (hernias discales), rodilla (meniscos, ligamentos), hombro (manguito de los rotadores), lesiones musculares y especialmente tumores. Claustrofobia en algunos pacientes.
            8.  Ecografía. Ultrasonidos. Inócua. Usada para quistes de partes blandas, cadera del recién nacido y tendones (p.ej. del hombro). Cirugía guiada por ecografía, p.ej. punción de quistes).
            9. Densitometría ósea. Cuantificación del contenido mineral del hueso (calcio): diagnóstico y control de la osteoporosis.
            10. Pruebas vasculares. Arteriografía, DIVAS (arteriografía digital), Doppler o Eco-Doppler. Pruebas venosas: flebografía (el contraste se inyecta en las venas de los pies) para estudio de trombosis venosa profunda (TVP).
            11. Pruebas de Medicina Nuclear: Gammagrafías. Inyección de un isótopo que se fija a ciertos tejidos; se suele usar el Tecnecio (Tc 99), que se fija al hueso: modificaciones en procesos inflamatorios y tumorales. También se usa el Galio (Ga) para infecciones. También flebografía isotópica para Dco. de TVP. SPECT (single photon emission computed tomography)
            12. PET (tomografía por emisión de positrones): usado sobre todo en oncología, neurología y cardiología.
            13. Análisis de Laboratorio (líquido sinovial: estudio de inflamación, o búsqueda de cristales de Acido úrico en la Gota). Pruebas reumáticas (en sangre).
            14. Estudios de Bacteriología. Muestras de líquido articular o de tejidos (heridas contaminadas o si se sospecha infección). Tinción Gram, cultivos (y antibiogramas). Serologías. Hemocultivos.
            15. Neurofisiología: estudios de conducción nerviosa y de función muscular. EMG  (electromiografía); ENG (electroneurografía).
            16. Artroscopia diagnóstica. P.ej de rodilla, muñeca, hombro.
            17. Biopsia diagnóstica y exploración quirúrgica (para llegar al diagnóstico).
            18. "Interconsultas". A otros especialistas: vascular, reuma, MI, etc.
            19. Prueba terapéutica (si se cura con un tratamiento, o con placebo, se deduce lo que tenía).
            20. Revisiones y reevaluaciones periódicas. La evolución del proceso puede aclarar el diagnóstico (p.ej. tumores de columna).
            21. E.B.A. (Exploración bajo anestesia: casos especiales).

            Tema 3: TÉCNICAS TERAPÉUTICAS.
            Una vez que se tiene un diagnóstico, se decide el tratamiento ("indicación") y se aplica. Dependerá no sólo del tipo de lesión (intensidad del dolor, evolución, afectación funcional que provoca), sino también del paciente (motivación y cooperación, necesidades funcionales, circunstancias sociofamiliares). Los tratamientos no son inócuos: "primun non nocere": yatrogenia o lesiones iátricas. Valorar los pros y los contras. Fines de la medicina: curar, aliviar y consolar. Consentimiento Informado (CI).
            3.I. Tratamiento farmacológico: sobre todo anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs; vía oral, rectal, IM), esteroides (tratamientos generales o en infiltraciones locales), antibióticos (para profilaxis o tratamiento de la infección), anticoagulantes (profilaxis de la TVP, con heparinas "HBPM"), analgésicos (dolor agudo y postoperatorio), relajantes  musculares, otros (Calcio, vitamina D y calcitonina, para osteoporosis; medicamentos para el acido úrico, para la circulación, etc).
            3.II. Tratamiento físico o rehabilitador: termoterapia (calor y frío); fisioterapia (ejercicios de movilidad y musculación); electroterapia (onda corta, etc); terapia ocupacional (rehabilitación por actividades habituales o laborales); hidroterapia (Balnearios). Servicios de Rehabilitación (Especialidad médica). Fisioterapeutas. Quiroprácticos. Remedios naturales y curanderos.

            3.III. Tratamiento ortopédico (incruento): sin cirugía. (Tratamiento "conservador": ortopédico y rehabilitador).
                        a) Inmovilizaciones con yesos: vendajes endurecidos (escayola -sales cálcica- o yesos plásticos).Yesos cerrados ó abiertos; férulas. Almohadillado para proteger la piel y los relieves óseos (vendas de algodón circular, soffban*). Para inmovilizar un hueso deben fijarse las 2 articulaciones que lo abarcan. La postura del yeso y los puntos de apoyo varían según la indicación. Yesos "funcionales": cortos y bien adaptados (modelados). Complicaciones de los yesos: lesiones de la piel, rigidez articular, atrofia muscular, TVP. También se pueden realizar inmovilizaciones con férulas de aluminio, vendajes elásticos y vendajes funcionales.
                        b) Ortesis y prótesis externas: dispositivos externos de sujección o corrección de las deformidades del aparato locomotor. Ortesis: Cabestrillos, fajas, corsés, collarines, plantillas, taloneras, rodilleras, férula antiequino, férulas de termoplástico, etc.(estandar o a medida). Prótesis externas: para amputados: estéticas o funcionales.
                        c) Tracciones: distracción del miembro mediante pesos. Uso en fracturas (temporalmente: consigue alineación y efecto mio-relajante), y para reducir progresivamente deformidades articulares (p.ej. caderas de los niños). Pueden ser: cutáneas o blandas (adhesivas sobre la piel); esqueléticas (fijadas a un hueso mediante una aguja de Kirschner o un clavo de Steinmann); craneales (compás o halo); y sobre yeso o sobre férula. En ancianos con fracturas de cadera se suelen poner tracciones elásticas del MI con 2 ó 3 Kg de peso; en fracturas de fémur, un 10% del peso corporal; elevar con tacos los pies de la cama.

            3.IV. Tratamiento quirúrgico: cirugía reconstructiva (para reponer la anatomía de la parte dañada, aspecto estético) y funcional (para recuperara la función o actividad que se había perdido); rara vez de compromiso vital (hemorragias graves, fracturas multiples, infecciones..). Además de sus efectos beneficiosos, puede tener efectos perjudiciales: lesionar otras estructuras, ocasionar infecciones (sobre todo peligrosas en el hueso y cuando se colocan implantes), cicatrices... Diferencia entre complicaciones y lesiones yatrogénicas. Información al paciente y firma del Consentimiento Informado ("CI"). Tipos:  
            a) Sobre partes blandas:
1- cirugía de tendones: a) sutura tendinosa (coser los extremos de un tendón seccionado por una herida); b) injertos tendinosos (se suele usar el palmar menor); c) tenotomía (cortar un tendón que está demasiado tenso o acortado), d) transposición tendinosa (pasar un tendón de un sitio a otro); e) tenolisis (limpiar un tendón de adherencias que impiden su movimiento).
2- músculos: transposiciones, desinserciones, suturas (p.ej. en roturas del cuadriceps en futbolistas), colgajos libres vascularizados (con microcirugía).
3- aponeurosis o fascias: a) fasciotomía o sección (p.ej para abrir un compartimento en el síndrome compartimental); b)fasciectomía o resección (p.ej.en la cadera en resorte, se abre la fascia lata).
4- ligamentos: a) sutura (en caso de rotura aguda); b) reinserción; c) reconstrucción con plastias (p.ej. el LCA de la rodilla).
5- nervios periféricos (con técnicas de microcirugía): a) sutura o neurorrafia; b) descompresión (p.ej. en la muñeca en el Síndrome del Túnel Carpiano); c) injertos nerviosos.
6- piel: a)injertos libres; b) colgajos de deslizamiento; c) colgajos vascularizados.
            b) Sobre el sistema óseo:
1-osteotomía: sección del hueso para corregir deformidad del eje, o para conseguir alargamiento... Se corta el hueso, se hace la corrección y se fija con agujas, placas, grapas o un fijador externo.
2-osteosíntesis: fijación del hueso con algún dispositivo para que una la fractura. Primero hay que lograr la "reducción" de la fractura, que cuando es quirúrgica (abrir con bisturí y colocar los fragmentos en su sitio) se llama reducción abierta. La osteosíntesis puede ser:
   a- fijación interna: se llega hasta el foco de fractura (abordaje quirúrgico), y se coloca el material de osteosíntesis: tornillos, placas, grapas, cerclajes, agujas, clavos... Se suelen usar materiales de Acero Inoxidable que en general se llaman "implantes"; también de Titanio.
    b- fijación externa: agujas o clavos en ambos extremos del hueso, unidos por el "cuerpo" del fijador externo. Sobre todo para fracturas abiertas y alargamientos.
3- secuestrectomía: extirpación de secuestros o fragmentos óseos desvitalizados (sobre todo en infecciones).
4- curetaje: vaciado de una cavidad ósea.
5- perforaciones o forages: descomprime la presión y revasculariza (perforaciones de Pridie).
6- biopsia: abierta (tras abordaje quirúrgico y exposición de la zona a biopsiar), o cerrada (punción o abordaje percutáneo).
7- injertos óseos : para el relleno de defectos óseos, soporte o ayuda para la consolidación de fracturas. También se usan materiales sustitutivos (p.ej. cemento,  hidroxiapatita).
            c) Sobre las articulaciones:
1- Punción articular: para extraer líquido ("artrocentesis") o para infiltrar algún medicamento.
2- Artrotomía: abordaje quirúrgico de la articulación. Abrir la cápsula se llama "capsulotomía".
3- Capsulorrafia: reparación o plicatura de la cápsula.
4- Movilizaciones (MBA: movilización bajo anestesia). ("Manipulaciones").
5- Artrolisis: liberación quirúrgica de adherencias de articulaciones rígidas.
6- Artroscopia: endoscopia articular; óptica conectada a cámara de video, e instrumental específico. Sobre todo para rodilla (meniscos) y hombro.
7- Artrodesis: técnicas de fusión articular (p.ej. en pulgar, tarso, rodilla, columna). Se pierde el movimiento de la articulación, pero se logra curar el dolor y mejorar la resistencia.
8- Artroplastias: reconstrucción de una articulación deteriorada, por sustitución con una prótesis articular o "endoprótesis". Alivia el dolor, recupera la movilidad y corrige la deformidad. Usada sobre todo en cadera, rodilla y dedos.
9- Artroplastia de escisión: resección de uno ó los 2 extremos articulares afectados. Queda una articulación algo inestable.
            d) Amputaciones: Extirpación de un miembro, o de la parte distal a él; si se realiza por una articulación se llama "desarticulación". La indicación se hace por "no viabilidad" del miembro (lesión vásculo-nerviosa irrecuperable), o por prevención de la extensión de lesiones tumorales o infecciones (p.ej. gangrena gaseosa).

            3.V. Anexo al tratamiento quirúrgico:
            1) Isquemia de Miembros: manguito de presión neumático a motor; exprimir la extremidad (vaciar la sangre) con una "venda de Esmarch" y subir la isquemia (presión 30 - 50 mm Hg, según sea MS ó MI, la presión arterial del paciente y el volumen de sus extremidades); controlar el tiempo de isquemia: máximo 90 minutos en MS y 120 en MI.
            2) Mesa ortopédica: con sistemas para sujección y tracción de los miembros (para reducción de Fx y mantenimiento de la corrección) y radiotransparente (para poder meter el intensificador de imágenes Rx, para realizar la osteosíntesis).
            3) Instrumentista de Quirófano de Trauma: patologías urgentes y cirugía programada. Elección del instrumental. Medidas peculiares para prevenir la infección. Instrumentos especiales: motores, brocas, sierrras, material de osteosíntesis, prótesis... control de los implantes. Cajas de instrumental. Separadores de Hoffman, garfios, periostotomos, pinzas gubias, escoplos y martillos, cucharillas, pinzas de reducción, etc. Drenajes. Manejo del paciente, posición en la mesa, transferencias, cuidado de la parte operada.

            Tema 4: FRACTURAS.
            4.I. Generalidades. Una fractura es la interrupción de la continuidad de un hueso.
            El hueso es un tejido vivo, compuesto por células y matriz ósea. Los tipos de células que tiene son: osteoblastos (formadoras de hueso), osteocitos (células maduras), osteoclastos (son grandes y multinucleadas, dedicadas a la resorción del hueso). La matriz tiene 2 componentes: orgánico (sobre todo colágeno y otras proteinas) e inorgánico (75% del hueso; es el componente "mineral" -calcio- que le dá la dureza al hueso; se forma sobre todo por cristales de fosfato cálcico -hidroxiapatita-).
            El hueso, como todos los demás tejidos, tiene un aporte sanguíneo; los huesos largos reciben la vascularización por su arteria nutricia (a través del foramen en la diáfisis). Si se interrumpe la vascularización de un segmento de hueso durante mucho tiempo se produce necrosis ósea; algunos huesos, por su anatomía, están especialmente predispuestos a ello: sobre todo el escafoides y la cabeza del fémur.
            El proceso de consolidación (curación de una fractura), especialmente en los huesos largos (diáfisis), pasa por varias fases: 1) hematoma en el foco de fractura; 2) tejido de granulación (células mesenquimales y endoteliales se van transformando en fibroblasros y osteoblastos en el foco); 3) callo perióstico: se va formando hueso joven ("osteoide"), que se va mineralizando: el callo al principio es "blando" (de 2 a 8 semanas tras la fractura, dependiendo del hueso y de la edad: en los niños consolidan antes por el periostio tan grueso y activo); 4) consolidación o "callo duro"; 5) Remodelación.

            4.II. Tipos de fracturas:
            Según su etiología: 1) fractura normal o por traumatismo (fractura única o múltiple -paciente polifracturado o politraumatizado). 2) fractura patológica (el factor fundamental es la debilidad ósea, bien local -p.ej. fractura sobre un quiste  óseo  o metástasis- o general -p.ej. osteogénesis imperfecta, osteoporosis-). 3) fracturas de estrés (son raras: solicitaciones mecánicas repetidas cíclicamente: tibia en deportistas, metatarsianos en marchadores).
            Según la lesión de partes blandas asociada: fracturas cerradas o abiertas: en las abiertas existe comunicación entre el foco de fractura y el exterior, a través de una solución de continuidad en la piel y tejidos blandos suprayacentes. (No siempre que haya heridas es una fractura abierta: si no comunica con el foco, no). Las fracturas abiertas se clasifican en 3 tipos o grados: grado 1 (herida puntiforme pequeña, menor de 1 cm, producida "de dentro a fuera" por el extremo del hueso fracturado); grado 2 (gravedad intermedia entre 1 y 3); y grado 3 (herida grande y contaminada, hueso expuesto, frecuentemente asociada a necrosis cutánea y lesiones musculares, tendinosas y vasculo-nerviosas). El grado de fractura influye en el pronóstico. Las fracturas abiertas tardan más en consolidar, y tienen más riesgo de infectarse.
            Clasificación según el patrón de interrupción: fracturas incompletas (fisuras; fracturas "en tallo verde" en los niños); fracturas completas: simples no desplazadas; simples con desplazamiento (desviación de los fragmentos, se pierde la alineación: angulación, rotación, acabalgamiento); fractura conminuta (con varios fragmentos o esquirlas).
            Según el trazo de la fractura: transversa, oblícua, espiroidea, conminuta, impactada (no se vé el trazo). Fracturas bifocales (2 focos).
            Según la localización: diafisaria, de tercio medio, proximal o distal; metafisaria; articular (algún trazo de la fractura afecta a la superficie articular)         

            4.III. Tratamiento de las fracturas:
            El principio general del tratamiento de las fracturas es primero, conseguir que los extremos óseos vuelvan a estar en su sitio (lo que se llama "reducción" de la fractura), y después la inmovilización del hueso hasta que consolide (pues el movimiento produce dolor, descoloca los fragmentos, y si es incontrolado interfiere con el proceso de consolidación). Un tercer aspecto del proceso de tratamiento de las fracturas suele ser la rehabilitación.
            El tratamiento "médico" de las fracturas consiste en analgésicos y cuidado de las partes blandas perifracturarias (necrosis cutánea, edema...), así cono en la prevención de las complicaciones (antibióticos en fracturas abiertas, heparina cuando hay riesgo de TVP...).
            Situaciones urgentes: algunas fracturas requieren tratamiento urgente: polifracturados, fracturas abiertas, fracturas-luxaciones, fracturas con compromiso neuro-vascular, fracturas en las que el edema dificulta el tratamiento definitivo (tobillo, muñeca, codo en niños).
            La reducción de la fractura se suele hacer bajo anestesia (local o general) y suele ser reducción cerrada (por tracción y manipulación; a veces bajo control de Rx-radioscopia); después de la reducción se hace una nueva radiografía de control para comprobar que ha quedado bien; la inmovilización puede hacerse con vendajes, yesos, tracciones . Cuando no se puede hacer cerrada (p.ej. fracturas articulares, del antebrazo desplazadas, fracturas irreductibles como el arrancamiento por tracción de  la rótula, fracturas profundas como la del fémur proximal...), se hace reducción abierta (=quirúrgica): abrir el foco y colocar los fragmentos en su sitio.
            La osteosíntesis es la fijación del hueso (de la fractura) para mantener la reducción, con material quirúrgico (implantes o material de osteosíntesis). El método más clásico es la osteosíntesis con placas AO.
            Se tiende ahora a tratar muchas fracturas diafisarias con enclavados intramedulares (o endomedulares) sin abrir el foco, se entra por el trocánter mayor para enclavar el fémur, y por la metáfisis proximal de la tibia para enclavar ésta; se usa en el quirófano la "mesa ortopédica", que permite realizar
tracción desde los pies, y facilita el control de rayos X (intensificador de imágenes) para la reducción y la osteosíntesis. Los clavos intramedulares se pueden "bloquear" con tornillos atravesados, proximal o distalmente, para dar mayor estabilidad a las fracturas inestables. Según el tipo de clavo, o la casa comercial que los suministra, se emplean diversos nombre para estos clavos (p.ej. clavos de Kuntscher, AO, Grosse-Kempf...). Con clavos intramedulares de fémur o tibia se suele permitir la carga precoz.
            También es cada vez más frecuente la técnica de la osteosíntesis percutánea con agujas de Kirschner: se hace reducción cerrada (p.ej. de una fractura de muñeca articular) y bajo control de Rx-escopia se introducen unas agujas que estabilizan la fractura.
            Los fijadores externos también necesitan siempre control de Rx intraoperatorio. Se usan habitualmente para las fracturas abiertas grados 2 y 3. Antiguamente se usaban con agujas o clavos transfixiantes (que salían por ambos lados del hueso), pero ahora se usan casi exclusivamente los fijadores monolaterales, con tornillos largos roscados que sólo salen por un lado del hueso. Los modelos más usuales son: Orthofix, Lazo-Cañadell, Pennig (para muñeca).
            Las frecuentes fracturas de cadera del anciano (fracturas osteoporóticas) pueden ser del cuello del fémur, tratadas con prótesis parciales, o pertrocantéreas, tratadas con osteosíntesis (clavo gamma, DHS).
            Las ventajas del tratamiento quirúrgico de las fracturas con los distintos métodos de osteosíntesis son: que se puede conseguir una reducción mejor que con métodos incruentos, y que no suele precisarse yeso (cuando se consigue una osteosíntesis estable). A veces sí que hay que poner férula o yeso tras la operación, pero menos tiempo que si no se hubiera operado. En general, se logra una movilización precoz (activa y pasiva de las articulaciones adyacentes), más comodidad en el periodo de tratamiento, y una curación más rápida. Algunos tipos de fracturas necesitan siempre el tratamiento quirúrgico para curar bien, sobre todo las articulares con desplazamiento, las de cuello de fémur...
            Las complicaciones de la osteosíntesis son: las propias de la anestesia; las de las heridas (dehiscencia, infección, cicatrices...); las infecciones del hueso y del material implantado; las que ocasiona el propio material implantado (roce, bursitis, metalosis, rotura del material...); las lesiones yatrogénicas (p.ej. sección de un nervio o de un tendón); y las derivadas de malas técnicas quirúrgicas (mala reducción, retardo de la consolidación, no unión...). También, muchas veces, la necesidad de una segunda intervención para extraer el material de osteosíntesis y el riesgo de refractura.

            4.IV. Complicaciones de la fracturas: Médicas y ortopédicas
            Generales: 1. Shock postraumático. 2. Trombosis venosa profunda (TVP) y sus complicaciones (especialmente embolia pulmonar). 3. Sindrome de embolia grasa. 4. Sindrome de distress respiratorio del adulto (SDRA). 5. Tétanos. 6. Infecciones urinarias y torácicas secundarias a inmovilización. 6. Complicaciones psiquiátricas (delirium, neurosis de renta).
            Loco-regionales:
            1. Lesiones vasculonerviosas y musculotendinosas
            2. Síndrome compartimental. Dolor desproporcionado, tras fractura, contusión, intervención,... Aumento de la presión en un compartimento fascial cerrado. Pulsos conservados. Abrir vendajes y yesos, intervención urgente (fasciotomía). Si no se diagnostica y trata puede producir necrosis muscular y contractura (síndrome de Volkmann).
            3. Infecciones de partes blandas, del hueso (osteomielitis), de articulaciones (artritis séptica). (En fracturas abiertas, o en fracturas cerradas tratadas con osteosíntesis).
            4. "Enfermedad del yeso": rigidez articular, atrofia muscular, y osteopenia (o descalcificación).
            5. Distrofia simpática refleja (síndrome de dolor regional complejo) "atrofia de Südek"; causalgia (implicado un nervio); síndrome hombro-mano. Dolor, edema, rigidez, distrofia, repercusión psíquica... Por alteración (hiperactividad) del sistema nerviosos simpático en respuesta a lesión tisular (a veces leve). En la radiografía se ve descalcificación moteada.
            6. Osificación periarticular postraumática (miositis osificante)
            7. Escaras y úlceras de decúbito.
            Alteraciones del proceso de consolidación:
            a) Retardo de consolidación: la fractura tarda en consolidar más de lo normal.
            b) Ausencia de consolidación o pseudoartrosis (o no-unión): el proceso de consolidación está parado y no progresa. Requieren reintervención (fracuentemente con injerto de hueso); también se usan campos electromagnéticos pulsátiles (estímulos eléctricos) para favorecer la curación de fracturas que no terminan de unir.
            c) Necrosis avascular (sobrte todo en escafoides y cabeza del fémur).
            d) Consolidación defectuosa o viciosa (angulación, rotación, acortamiento).
            y Artrosis secundaria (postraumática);  por irregularidad articular o por malos ejes de carga.

            Tema 5: LESIONES LIGAMENTOSAS y LUXACIONES.
            5.I. Esguinces: Las lesiones ligamentosas se producen por un traumatismo sobre una articulación: se produce una angulación o estiramiento de los ligamentos (y la cápsula): la lesión resultante puede ser desde un esguince leve (distensión) hasta un esguince grave o una rotura de ligamentos (parcial o completa). Diagnóstico por: historia clínica, exploración (dolor, incapacidad funcional, inflamación, hematoma) y radiografías (a veces Rx "de estrés").
            Tratamiento: El esguince (o desgarro cápsulo-ligamentoso) puede ser leve (Esguince grado I); se trata con inmovilización con reposo articular y un vendaje elástico para combatir la inflamación y aliviar el dolor. Esguinces grado II: vendaje de sujección firme: tensoplast, vendaje funcional, férula de yeso, yeso completo. Esguinces grado III y roturas completas: depende de la localización; tratamiento conservador o quirúrgico: sutura o plastia tendinosa. Una vez que los ligamentos han curado, debe iniciarse movilización progresiva (rehabilitación) para evitar la rigidez. Secuelas: inestabilidad (sobre todo en rodilla y tobillo).
            Ejemplos de esguinces típicos y más importantes:
            Esguince mediotarsiano (en el empeine).
            Tobillo: Es el más típico, sobre todo la lesión del ligamento lateral externo (LLE): tiene 3 fascículos, y si rompen los 3 el tratamiento puede ser quirúrgico. Futbolistas. Vendajes funcionales y de protección ("tape"). Recidivas. Inestabilidad crónica.
            Rodilla:           1). Ligamento lateral interno (LLI): ésguince de la rodilla más frecuente, por valgo forzado: se inmoviliza con vendaje elástico o con cilindro de yeso con la rodilla en extensión, 3 semanas. Hielo. AINEs. Muletas. Rodillera. Rehabilitación. Infiltraciones.                   
                                   2). Lig. cruzado anterior (LCA) (hemartros, signo del "cajón anterior"); suele requerir plastia (sustitución del tendón por otro tendón) cuando produce inestabilidad.
                                   3). Lig. lateral externo (LLE).
                                   4). Lig. cruzado posterior (LCP).
                                   5). "Triada desgraciada": lesión de LLI, MI, LCA.
            Columna: Síndrome del latigazo cervical (SLC) en accidentes de tráfico; esguinces lumbares (lumbalgia aguda): no es propiamente un esguince.
            Muñeca. Descartar fractura del escafoides. Vendaje elástico o férula de yeso.
            Mano: Esguinces de dedos. Esguince del lig. colateral cubital de la MCF del pulgar ("lesión del esquiador").
            5.II Luxaciones:
            Una luxación es el desplazamiento y descolocación de un hueso de su posición natural en la articulación ("el hueso se le salió del sitio"). La mayor parte de las veces son traumáticas, pero también pueden ser congénitas (p.ej. de la cadera) o patológicas (por artritis séptica, parálisis, tumor). El traumatismo produce rotura de cápsula y ligamentos (y a veces también de músculos). Suele haber gran inflamación y mucho dolor; deformidad visible. Debe procederse a la reducción de la luxación cuanto antes. Producen a veces compresión vascular y/o nerviosa.
            Si existe una fractura clara en uno de los 2 huesos que forman la articulación (a veces porque los ligamentos permanecen intactos y arrancan un fragmento óseo), se produce lo que se llama una fractura-luxación. El tratamiento suele ser reducción, osteosintesis de la fractura e inmovilización, y hay más riesgo de rigidez secundaria.
            Ejemplos de luxaciones:
            Interfalángicas de los dedos: reducción por tirón.
            MCF: a veces son irreductibles, y hay que operar (reducción abierta).
            Luxación del semilunar (en la muñeca): se voltea 90º hacia la cara palmar. Puede pasar desapercibida, sobre todo si no se hace Rx lateral estricta de la muñeca. Comprime el nervio Mediano.
            Típica del antebrazo y codo es la "fractura de Monteggia": fractura del cúbito asociada a luxación de la cabeza del radio.
            Luxación del Codo (asociado a fractura con frecuencia, sobre todo en los niños). Requiere reducción y osteosíntesis si es inestable (agujas K). Riesgo de Volkmann.
            Luxación de Hombro: la luxación de hombro (o escápulo-humeral) es la más típica y frecuente. El tratamiento es la reducción (bajo anestesia local o general) y el vendaje inmovilizador de hombro (de Velpeau), 2 ó 3 semanas. Método hipocrático de reducción. En caso de luxación recidivante, tratamiento quirúrgico.
            Luxación acromioclavicular. Signo de la tecla. Grado I, tratamiento conservador. Grado III, quirúrgico.
            Luxación de la cadera. La típica es en un choque frontal de coche: luxación posterior; a veces con rotura de la "ceja" del cotilo (fractura luxación). Tratamiento con reducción y tracción, o bien osteosíntesis del reborde posterior del acetábulo (ceja). Riesgo de necrosis avascular de la cabeza del fémur, y de artrosis postraumática por irregularidad.
            Rodilla. Poco frecuente: lesiones vásculonerviosas.
            Tobillo: asociado a fractura maleolar casi siempre. Requiere reducción y osteosíntesis.
            Articulación temporomandibular (ATM): maxilofacial.

            Tema 6. INFECCIONES EN EL APARATO LOCOMOTOR.
            6.I. OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA. Típico de la infancia. A veces hay un foco infeccioso (faringitis, herida). Localización preferente en metáfisis de tibia proximal, fémur distal y húmero proximal. El niño presenta fiebre y dolor en el miembro, que aumenta al presionar sobre el hueso. Malestar general, Leucocitosis y Velocidad. Al principio radiografías normales. Hacer hemocultivos y cultivos de toma por punción. Tratamiento antibiótico (de amplio espectro, por vía EV) urgente, a altas dosis. Si no mejora, drenaje quirúrgico: vaciar el pus del hueso.
            Un 5% de las Osteomielitis agudas se cronifican (Osteomielitis crónica): el absceso de pus se rodea de hueso nuevo (originado por el periostio) y dentro quedan fragmentos de hueso necrótico (secuestros).
            6.2. OSTEOMIELITIS CRONICA. Gérmenes en el hueso. El más frecuente es el Estafilococo dorado (=áureus). Origen: secuelas de osteomielitis aguda, fracturas abiertas infectadas, osteosíntesis infectadas, heridas que contaminan por contiguedad... Periodos de quiescencia (=reposo, letargo), con periodos de exacerbación (=reagudizaciones): dolor, inflamación, VSG alta... El foco de osteomielitis puede fistulizar y supurar (y a veces se expulsan secuestros). El objetivo del tratamiento a veces es tratar de curar radicalmente la infección, resecando quirúrgicamente todo el hueso infectado; otras veces se tratan solo las reagudizaciones con antibióticos y limpiezas quirúrgicas (drenajes de abscesos, "secuestrectomías", montaje de sistemas de lavado intraóseo (un tubo de entrada con suero y antiséptico, y otro, o 2, de salida); a veces no se curan del todo; en algunos casos hay que amputar el miembro. Se suelen hacer biopsias del foco para identificar el germen o los gérmenes responsables de la infección, y los tratamientos antibióticos se dan durante 4 ó 6 semanas. Dos complicaciones son la fractura patológica (a través del foco de osteomielitis), y el carcinoma epidermoide en el trayecto fistuloso.
            El término "desbridamiento" indica escisión quirúrgica de todos los tejidos necróticos e infectados que rodean una herida, junto con la extracción de cuerpos extraños. No se suele hacer sutura en el mismo momento, sino que se deja para que cierre "por segunda intención", o días más tarde se hace sutura o "cierre secundario", o se cubre con un injerto.
            El término "osteitis crónica" se emplea como sinónimo de osteomielitis crónica, pero suele emplearse más para las secuelas de fracturas abiertas y/o operadas que evolucionan con infección en el hueso. El material de osteosíntesis favorece la persistencia de la infección.
            Un tipo especial de osteomielitis crónica es la tuberculosa: suele afectar a la columna, llamándose "mal de Pott". Se producen abscesos fríos (caseum) que a veces fistulizan.
            6.3. INFECCIÓN DE IMPLANTES (Prótesis y material de osteosíntesis).
            Las consecuencias de la infección de una artroplastia son: dolor, aflojamiento de la prótesis (osteolisis y necesidad de retirar la prótesis), osteitis crónica, fístula... La frecuencia en cadera y rodilla es aproximadamente del 1%. Causas de la infección: contaminación durante la intervención (cirugía de alto riesgo); contaminación durante las curas en planta. A considerar los hematomas: aumentan el riesgo de infección (caldo de cultivo) (drenajes de Redón); el sondaje vesical produce bacteriemia; focos infecciosos del paciente. Control de enfermería: ojo a la fiebre los tres primeros días postoperatorio (avisar); examen de la herida: signos de sospecha: enrojecimiento, tumefacción, dolor, exudado, supuración (toma de muestra con hisopo) (diagnóstico diferencial con exudación). Prevención siempre con antibióticos preoperatoriamente, y 24 ó 48 horas postoperatoriamente; el más usado actualmente es Cefazolina (Kurgan), 1gr EV / 8h. Cultivos de la punta del redón.
            Fracturas abiertas (sobre todo las grado 2 y 3): alto riesgo de infección. Limpieza quirúrgica. No cerrar las heridas hasta seguridad de asepsia. Desbridamientos. No meter material de osteosíntesis invasivos (placas, clavos intramedulares); es mejor fijadores externos, agujas finas de Kirschner, tracciones (sin tocar el foco de fractura).
            6.4. Gangrena gaseosa. Complicación que puede acabar con la vida del paciente o con la amputación: heridas profundas y contaminadas, necrosis tisular... crecimiento de Clostridium (anaerobio). Dolor, fiebre, piel fría, edema, ausencia de pulsos distales,  crepitación del tejido (burbujas), olor fétido de la secreción purulenta (signo tardío). Precisa desbridamiento urgente y antibióticos a altas dosis. (En algunos sitios se usa la Cámara de oxígeno hiperbárico).
            6.5. ARTRITIS SEPTICA. (o piógena). La aguda (hematógena) se da sobre todo en niños: fiebre, malestar, pseudoparálisis; VSG elevada, y leucocitos; la más peligrosa es la de la cadera (profunda); también se dan artritis en inmunodeprimidos y UDVP (esternoclavicular, sacroilíaca); y son importantes las yatrogénicas post inyección intraarticular. El diagnóstico es por punción y aspiración ("artrocentesis"); el líquido sinovial puede ser espeso o purulento; se envía a estudio bacteriológico: tinción Gram y cultivo del líquido articular. Una vez confirmada la infección: drenaje quirúrgico urgente o lavados repetidos (el pus destruye el cartílago), y antibióticos de 2 a 6 semanas.
            6. TÉTANOS. Prevención y tto.

            Tema 7. ARTROSIS.
            Sinónimo de Artrosis: "osteoartrosis", (y "osteoartritis" para los anglosajones).
            Concepto: La artrosis o "artropatía degenerativa" es una alteración del proceso normal de envejecimiento del cartílago: desgaste prematuro o excesivo.
            Incidencia: a partir de los 60 años, 25 % de las mujeres y 15 % de los hombres. Localización sobre todo en extremidades inferiores (caderas, rodillas), columna lumbar; también en manos y columna cervical.
            Tipos: 1) artrosis primaria, idiopática, sin causa. Habitualmente generalizada.
                                   2) artrosis secundaria; consecuencia de otra patología:
            -post-fractura articular (escalón, irregularidad)
            -post-artritis séptica (destrucción del cartílago)
            -por defectos de eje (genu-varo: desgaste del cóndilo interno y del platillo tibial interno)
            -consecutiva a malformaciones congénitas (p.ej.: displasia de cadera), etc.
            Patogenia:
1) Condromalacia (reblandecimiento y fisuración microscópica del cartílago).                
2) "Pinzamiento articular" (estrechamiento del espacio o interlinea articular, que se ve en la radiografía); "desgaste" (disminución del espesor del cartílago).
3) Deformidad articular: en la Rx se ven: esclerosis (hueso denso reactivo), osteofitos (hueso neoformado en la periferia de la articulación), quistes artrósicos ("geodas" dentro del hueso, llenos de tejido sinovial reactivo)
4) La membrana sinovial reacciona: sinovitis secundaria a la artrosis: "derrame sinovial", engrosamiento articular, crepitación...
            Clínica: dolor intermitente; ritmo mecánico (aumenta con la actividad, cede en reposo); aumenta con el descenso de la presión barométrica. Deformidad y crepitación articular.
            Análisis de laboratorios: normales. Es una patología crónica progresiva, con periodos de reagudizaciones (sinovitis). Afectación subjetiva variable: "son los años", "es la reuma"...
            Tratamiento: 1) Consideraciones psicológicas: tranquilizar al paciente: "desgaste". Obesidad (factor agravante pero no único factor etiológico). Stress.
2)Reposo (en fases de reagudización) y ejercicio (mantenimiento en buena forma, musculación, elasticidad, equilibrio).
3) Fármacos: AAS, AINEs, Infiltraciones. Medicamentos "condro-protectores" para prevención.
4) Férulas, Rodilleras, Plantillas, Bastones, Muletas, Corsés, Collarines.
5) Terapéutica física: Rehabilitación. Electroterapia. Balneoterapia.
6) Tratamiento quirúrgico:     a) Cirugía en fases iniciales: antes de que aparezca la artrosis avanzada. p.ej.: osteotomía valguizante de tibia en el genu-varo para tratar la artrosis incipiente de rodilla; p.ej: limpiezas quirúrgicas de osteofitos; p.ej: implantes de condrocitos.
                                               b) Cirugía de la artrosis avanzada: sobre todo artroplastias (prótesis de sustitución articular); también osteotomías, artrodesis, etc.
            Articulaciones específicas:
            Cadera ("coxartrosis"): Desgaste de la articulación coxo-femoral. Dolor y cojera al andar, limitación funcional. Antes se hacían artrodesis en jóvenes y osteotomías en adultos; ahora se hacen algunas osteotomías, pero sobre todo prótesis totales. Cementadas en gente mayor de 65-70 años, no cementadas en gente más joven. Dos componentes: femoral (vástago y cabeza) y cotiloideo o acetabular (cotilo cementado, o metido a presión y atornillado). Las complicaciones más importantes en el postoperatorio son: TVP (y EPA), infección, luxación; las complicaciones a la larga son osteolisis y aflojamiento aséptico. La intervención de PTC es una intervención frecuente de cirugía programada, y los pacientes entran en un protocolo o "guía clínica", en la que se detallan todas las actuaciones de enfermería.
            Rodilla: 1) Condromalacia rotuliana ("sobrecarga" de la rótula en jóvenes, sobre todo en chicas). 2) Artrosis fémoro-patelar (en personas mayores: dolor sobre todo al subir y bajar). 2) Artrosis compartimental fémoro-tibial (por alteraciones del eje normal): la más frecuente, gonartrosis interna por genu-varo: tratamiento por osteotomías correctoras (osteotomía valguizante tibial) o con prótesis parciales. 3) Artrosis global de rodilla ("gonartrosis"): tratamiento con prótesis totales "PTR" (tres componentes protésicos: femoral, tibial y rotuliano (o patelar)). Hay también guías clínicas.
            Mano: artrosis de la TMC (trapeciometacarpiana), llamada "rizartrosis"; se trata con artrodesis, con prótesis de trapecio, o con resección del trapecio.
            Pie: "Hallux-valgus" (o "juanete"): deformidad de eje MTF del primer dedo, y bursitis; a la larga, artrosis secundaria.
            "Hallux-rígidus" (estrechamiento de la articulación MTF del primer dedo; dolor al andar.

            Tema 8: Osteoporosis
            Es una enfermedad caracterizada por la pérdida de masa ósea (densidad ósea) y por el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo (menos trabéculas y más delgadas), que produce un aumento de la fragilidad ósea, y del riesgo de fractura. Es una enfermedad crónica "silente", que avanza sin producir síntomas hasta que el proceso se encuentra avanzado y se produce una fractura. La osteoporosis primaria se da sobre todo en mujeres postmenopáusicas (tipo I), y en ancianos (tipo II); también pueden ser secundarias a enfermedades y a tratamientos (p.ej. corticoides).
            Diagnóstico: por Densitometría ósea: mide la Densidad Mineral Osea (D.M.O.) en columna lumbar y en cadera. Se debe solicitar en pacientes con factores de riesgo y sospecha clínica.
            Fracturas típicas osteoporóticas: 1) Vertebrales (torácicas bajas y lumbares); producen cifosis, dolor de espalda, disminución de la talla. 2) de cadera: dos tipos: pertrocantéreas y de cuello de fémur; precisan tratamiento quirúrgico: osteosíntesis (con clavo Gamma ó D.H.S.), o prótesis parcial de cadera; mortalidad alta (25% el primer año, por complicaciones). 3) Muñeca: fractura de Colles.
            Tratamiento: Calcio. Vitamina D. SERMs (Receptores estrogénicos), Calcitonina (im ó in); Difosfonatos (=Bisfosfonatos):sobre todo Alendronato; Ranelato de estroncio; Denosumab, PTH,
            Prevención: ingesta de calcio (leche y derivados lácteos); vitamina D; exposición al sol; ejercicio, evitar caidas.
           
            Tema 9: Cirugía de la mano y Hospital de Día.
            Cirugía de la Mano. Subespecialidad (no oficial de momento) de Cirugía Ortopédica y Traumatología, y de Cirugía Plástica. Peculiaridades de la Mano: actividades manuales fuertes y finas: reconocimiento, manipulación, escritura; interrelación y aspecto estético. Aspectos puntuales: 1) movilidad: tendones flexores y extensores; complicaciones de las lesiones: adherencias (rigidez), dehiscencia de sutura (re-rotura); 2) soporte esqueletico: fracturas de la mano: estabilización con agujas de Kirschner; suelen consolidar, pero dan problemas de rotación, angulación, rigidez..  3) sensibilidad: sutura de los nervios periféricos; 4) cobertura cutánea: injertos, colgajos de piel... Anestesia: local; regional endovenosa; plexo axilar; plexo supraclavicular; general.
            Microcirugía. La microcirugía es el conjunto de técnicas quirúrgicas que se usan para pequeñas estructuras que no se podrían operar a simple vista. Requiere un entrenamiento previo y mantenido del Cirujano en el Quirófano Experimental. Medios de amplificación visual: Microscopio quirúrgico; Gafas-lupa de aumento. Instrumental específico: porta-agujas de microcirugía, pinzas de relojero, microtijeras, microclanes vasculares, etc: material muy caro y delicado. Hilos de 8/0, 9/0, 10/0, 11/0 y 12/0 (los más finos).
            Reimplantes: Amputación o desvascularización (amputación subtotal) de una extremidad (p.ej. un dedo o una mano). Precisa tratamiento con microcirugía: 1) estabilización ósea (osteosíntesis o artrodesis); 2) sutura arterial; 3) sutura venosa; 4) sutura nerviosa; 5) sutura tendinosa; 6) sutura cutánea.. Riesgo: trombosis arterial o venosa y necrosis distal; en macro-reimplantes (antebrazo, pierna), riesgos generales de hemorragia, mioglobinuria por necrosis muscular, insuficiencia renal aguda (casos de muerte).
            Traslado de la pieza amputada: lavarla, envolverla en gasas o compresas, meterlo en bolsa de plástico (una o dos), cerrarla, meter la bolsa en agua fría con cubitos de hielo, trasladar con el paciente. Traslados urgentes, avisando antes al Centro Hospitalario de Referencia, para que se prepare el equipo y el quirófano; son operaciones largas (4 - 8 horas). Tiempo de isquemia "caliente"= 2 - 4 horas; "fría"= 6 - 20 horas.
            Cirugía Ortopédica -programada- : patologías habituales:
            1) Síndrome del Túnel Carpiano (STC): compresión del nervio mediano a su paso por la muñeca, dentro del túnel formado por los huesos de carpo y el ligamento anular anterior del carpo. Síntomas: parestesias (=hormigueos) y dolor, sobre todo nocturnos, de la mano (dedos 2º y 3º sobre todo); pérdida de fuerza, atrofia de musculatura tenar. Tratamiento quirúrgico: apertura del ligamento, y eventualmente neurolisis (limpiar adherencias del nervio) y sinovectomía de los tendones flexores (extirpar la sinovial hipertrófica).
            2) Ganglión sinovial: quistes sinoviales originados en articulaciones, sobre todo en la muñeca (también en el pie). El tratamiento cuando crece o molesta es quirúrgico: exéresis.
            3) Dedo en resorte: engrosamiento del tendón flexor a su paso por el túnel fibroso (polea) estrechado, a nivel de MCF; se engancha y duele; localización preferente en el pulgar, y también 4º y 3er. dedos. Tratamiento quirúrgico: apertura de la polea.
            4) Tendinitis de De Quervein: dolor al mover el pulgar, en los tendones abductor y extensor corto del pulgar, inflamados dentro del túnel osteofibroso sobre la estiloides radial, en la muñeca. Tratamiento:  infiltración e inmovilización, con AINEs; si no cura, apertura quirúrgica del tunel para liberar los tendones.
            5) Enfermedad de Dupuytrén. Engrosamiento de la aponeurosis palmar de la mano; sobre todo afecta al 5º y 4º dedos. Nódulos y retracciones, no dolorosas,  lentamente progresivos. Tratamiento quirúrgico.
            Otras patologías que se hacen en CDD (Clínica de día) o CMA (Cirugía Mayor Ambulatoria) en COT pero que no son de la mano son:
            Hallux Valgus, Cirugía percutánea del pie
            Retirada de material de osteosíntesis (RMO) o EMO (E=extracción).
            Artroscopia y cirugía artroscópica. Técnica quirúrgica que evita la cirugía abierta ("artrotomía": abrir la articulación), consiguiendo solucionar la patología intraarticular, siendo la recuperación mucho más rápida. Se usa sobre todo en rodilla: reparación de roturas meniscales y de roturas de ligamento cruzado anterior. Se hacen cortes de menos de 1 cm en la piel y a través de ellos se mete un tubo con una óptica conectada a una cámara de video, y por otros orificios (llamados "portales"), pinzas, bisturís y motores especiales, con los que se opera bajo control visual en la pantalla de video. La articulación se mantiene llena de líquido (suero estéril en gran cantidad).
            Además de la rodilla, se suele hacer artroscopia de hombro (tendinitis subacromial del manguito de los rotadores); también se hace en el tobillo y en la muñeca, y con los avances técnicos (ópticas de mejor calidad y menor calibre) se utilizarán con más frecuencia en el futuro en otras articulaciones (p.ej. los Cirujanos Maxilofaciales hacen artroscopia de la articulación temporo-mandibular "ATM").

            Tema 10: Patología quirúrgica de la Columna:
1. Escoliosis. Escoliosis idiopática. Diagnóstico. Tratamiento conservador: fisioterapia, corsés correctores. Cirugía de la escoliosis: artrodesis de columna.
2. Hernias de disco. Recuerdo anatómico. Anatomopatología. Afectación radicular. Localizaciones más frecuentes C5-C6 y L5-S1. Tratamiento. Discectomía.
3. Fracturas de columna. Inestabilidad. Lesiones medulares: tetraplejia y paraplejia. Control en Urgencias de posibles lesionados medulares.
4. Cirugía de la columna cervical: inestabilidad atloaxoidea, Cloward (artrodesis anterior), laminectomías, artodesis, prótesis de disco. Otras técnicas.
5. Cirugía de la columna lumbar. Espondilolistesis. Concepto de canal medular estrecho. Artrodesis instrumentada (tornillos pediculares). Síndrome facetario.
6. Patología no quirúrgica: espondiloartrosis, cervicalgia, SLC, dorsalgias (cifosis y osteoporosis). Lumbalgias.
7. Lesiones del plexo braquial. Parálisis braquial obstétrica. Plexo traumático.
8. Nervio periférico. Neurorrafia. Síndromes compresivos canaliculares (neurolisis). Injertos. Neuromas.

            Tema 11: Varios.
Tumores: Tumores óseos. Benignos o malignos. Metástasis. Tumores de partes blandas.
Indicaciones quirúrgicas de la artritis inflamatoria.
Deformidades osteoarticulares más comunes.

Otros.

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