viernes, 3 de mayo de 2013

Estudio sobre el ranelato de estroncio en osteoporosis.

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Publicado en folleto nº5/2012 por Laboratorios Servier.
Dr. Pedro Larrauri Puebla    COT. Hospital El Castro. Vigo / Universidad de Vigo
 
 
Resumen
Se repasan los trabajos y evidencias científicas que avalan la indicación de ranelato de estroncio (RE), especial­mente el último trabajo de Rizzoli que demuestra que con RE se consigue mayor resistencia ósea que con alen­dronato (ALN), y se expone la experiencia clínica personal con 100 pacientes.
El año 2004, Meunier publicó (New England Journal Med)} un trabajo que demostraba que las fracturas osteoporóticas vertebrales se reducían con el tratamiento con RE.
Posteriormente, Reginster publicaba (J Clin Endocrinol 2005 y Arthritis & Rheum 2008)2-5 estudios a 3 y 5 años con RE en los que se obtenían reducciones de las fracturas vertebrales y de cadera (un 43% en 5 años), demos­trando también el aumento de la densidad mineral ósea (DMO) (medida con densitometría) en todas las locali­zaciones (entre un 2% y un 3% anual), junto a una evo­lución favorable en los parámetros de formación (+) y de resorción (-) ósea, todo ello unido a un perfil de se­guridad mantenido durante los 5 años.
Roux demostró en 2008 (Ann Rheum Dis)4 que el RE era igualmente eficaz previniendo fracturas en mujeres de todas las edades, desde los 50 años hasta más de 80, sin importar los factores de riesgo al inicio (como DMO, fracturas previas, índice de masa corporal...).
Ringe publicó en 2010 (Rheumatology Int)5 un trabajo que demostraba que con RE la reducción del riesgo absoluto de sufrir fractura de cadera era el doble que con los bis-fosfonatos más eficaces. Y ese mismo autor ha publicado (Arzneimittelforschung)6 un estudio aleatorizado en 152 hombres con osteoporosis primaria que demuestra que con RE se consiguen mejores resultados que con alen­dronate en incremento de la DMO y en reducción de las fracturas, siendo los resultados en hombres superponi-bles a los que se encuentran en mujeres.
Gracias a ésas y a otras muchas evidencias científicas hemos podido ofrecer estos años a nuestros pacientes con osteoporosis el tratamiento con ese principio ac­tivo, el RE, que ha sido incluido en todas las Guías de Práctica Clínica en primera línea de tratamiento (GER, SNS, SECOT/GEIOS, Guía Europea de Osteoporosis In­ternational), y que para muchos, en muchos casos, es la mejor opción terapéutica.
En ese sentido, resulta muy significativo el trabajo publicado en 2011 (Osteoporosis int)7 por el Profesor Rizzoli y su equipo de Ginebra (Suiza), que compara los resultados del trata­miento con ALN y con RE en mujeres osteoporóticas postmenopáusicas (estudio aleatorizado y doble ciego, con más de 40 pacientes en cada grupo, y con tratamiento durante 2 años), y que evidencia resultados muy favorables con el RE en cuanto a la microarquitectura o estructura del hueso (estudios cuantitativos con TAC de alta resolución) y a la re­sistencia biomecánica (microanálisis de elementos finitos). Por ejemplo, el grosor cortical de la tibia distal se incrementó un 6,3% con el RE, pero solo un 0,9% con el ALN.
Los marcadores de remodelado también mostraron dife­rencias significativas, disminuyendo con el ALN (que actúa como un antirresortivo frenando el remodelado óseo), mientras que con el RE aumentó la fosfatasa alcalina ósea (indicando aumento de aposición o formación ósea) y disminuyó el C-telopéptido de colágeno I sérico (serum-CTX-l), indicando disminución de la resorción, lo que ratifica el famoso efecto «dual» de RE.
Es importante destacar que en este laborioso estudio ya no se comparan tratamientos de la osteoporosis contra pla­cebo, sino ALN contra RE, y los resultados son muy claros.
Estudio clínico personal
He realizado en mi consulta el seguimiento controlado de 100 pacientes consecutivos a los que indiqué tratamiento con RE, con la pauta habitual (2 g diarios), asociado a los consejos habituales para prevención de osteoporosis (sol, ejercicio, dieta) y a un comprimido diario de calcio con vi­tamina D masticable. 98 eran mujeres y 2 varones, y su edad media fue de 72 años (rango 51-95).
La indicación del comienzo del tratamiento con RE se hizo:
>En 34 casos por haber sufrido una fractura osteoporótica (9 cadera, 7 pelvis, 10 muñeca y 8 vertebral).
>En 18 casos se inició el tratamiento a la vista de una densitometría DEXA con valores de osteoporosis (T-score >2,5).
>En 13 casos se hizo por la presencia de factores de riesgo (valorados por FRAX) y osteopenia densitométrica.
> Y en 35 casos se modificó un tratamiento previo de su osteoporosis con bisfosfonatos por intolerancia o por mala respuesta densitométrica.
A todos los pacientes se les hizo una densitometría ósea de calcáneo basal (absorciometría radiográfica simple: SXA) y entraron en un protocolo para hacer revisiones clínicas y densitométricas semestrales o anuales. Se consideró un seguimiento mínimo (hasta la última densitometría y revisión) de 18 meses, y el máximo fue de 4 años.
Resultados
>54 pacientes (54%) superaron el periodo de segui­miento mínimo tomando el tratamiento.
>28 de los 54 pacientes que siguieron el tratamiento ma­nifestaron mejoría de los síntomas dolorosos que ellos mismos atribuían al tratamiento con RE.
>La densitometría SXA mostró una media de aumento de J-score de 0,25 en 18 meses. En 17 casos el au­mento fue mayor de 0,5; en 26 casos el aumento fue entre 0,2 y 0,4; en 10 casos no hubo variación. En 1 caso disminuyó la J-score (0,2).
>4 pacientes sufrieron fracturas osteoporóticas a lo largo del seguimiento: una de muñeca, otra de codo y dos ver­tebrales (TI2 y Ll) entre los 9 y los 14 meses de iniciar el tratamiento.
Conclusiones
El 54% de los pacientes continuaron el tratamiento. La DMO mejoró en el 80% de los pacientes, mostrando una mejoría moderada (aunque el estudio no se hizo con DEXA sino con SXA). No se produjeron fracturas de ca­dera, aunque la casuística y el seguimiento no permite sacar conclusiones. Llama la atención la impresión subje­tiva de mejoría del dolor que manifiestan muchos de los pacientes tratados con RE, que en cambio nunca he re­cogido en pacientes sometidos a otros tratamientos para la osteoporosis.
El tratamiento con RE es una buena opción, equiparable o superior a otras opciones en la mayoría de las variables que se pueden ponderar y es bien tolerado. Lógicamente no produce el mismo efecto en todos los pacientes (va­riaciones genéticas, absorción...) y pienso que la medida periódica de la DMO en calcáneo (SXA) es un buen ins­trumento de control de respuesta al tratamiento, sirviendo además las revisiones periódicas para reforzar la adheren­cia al tratamiento, con el objetivo último de mejorar la re­sistencia ósea y evitar fracturas por insuficiencia.
En ese sentido, compensa invertir tiempo y esfuerzo en explicar al paciente la importancia del tratamiento cró­nico de su osteoporosis y controlar su cumplimiento.
Algunos estudios, como el reciente de Confavreux (EurJ Endocrinol)8, alertan sobre el alto índice de abandono en los tratamientos para la osteoporosis, calculado en un 65% tras un año. En nuestra experiencia el abandono fue del 46%. De ahí la importancia de explicarles bien a los pacientes las ventajas de tomarlo regular y adecuada­mente, y de controlar el seguimiento de los mismos.
El enfermo que siga de manera constante un trata­miento con RE conseguirá mayor reducción del riesgo de fractura, evitará los riesgos que aparecen con otros tratamientos a largo plazo y podrá tener el beneficio añadido del efecto analgésico, que en mi experiencia se produce en más de la mitad de los pacientes que toman ese tratamiento, efecto que ya había sido descrito en 2008 por Marquis (Osteoporos Int)9 y que Roux confirmó en 2010 (JBoneMin Res)™, en una publicación en la que tam­bién evidenciaba un menor aumento de la cifosis osteoporótica y menor disminución de la altura de las pacientes que tomaban RE.
El aumento del remodelado óseo del RE puede am­pliar las indicaciones de ese principio activo en cam­pos tan interesantes como la osteointegración de prótesis e implantes óseos y en la prevención de la artrosis (considerando que las alteraciones del hueso subcondral pueden tener más importancia patogenética en esa enfermedad que la que se pensaba).
Referencias:
1- Meunier PJ, et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2004;350:459-68. 2- Reginster JY, et al. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2816-22. Epub 2005 Feb 22. 3- Reginster JY, et al. Effects of long-term strontium ranelate treatment on the risk of nonvertebral and vertebral fractures in postmenopausal osteoporosis: Results of a five-year, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2008;58:1687-95. 4- Roux C, et al. Strontium ranelate reduces the risk of vertebral fracture in young postmenopausal women with severe osteoporosis. Ann Rheum Dis 2008;67:1736-8. Epub 2008 Aug 19. 5- Ringe JD, et al. Absolute risk reduction in osteoporosis: assessing treatment efficacy by number needed to treat. Rheumatol Int 2010;30:863-9. Epub 2009 Dec 25. Review. 6- Ringe JD, et al. Efficacy of strontium ranelate on bone mineral density in men with osteoporosis. Arzneimittelforschung 2010;60:267-72. 7- Rizzoli R, et al. Effects of strontium ranelate and alendronate on bone microstructure in women with osteoporosis. Results of a 2-year study. Osteoporos Int 2012;23:305-15. Epub 2011 Sep 10. 8- Confavreux CB, et al. Persistence at 1 Year of Oral Anti-osteoporotic Drugs: a Prospective Study in a Comprehensive Health Insurance Database. Eur J Endocrinol 2012;166:735-41. Epub 2012 Jan 18. 9- Marquis P, et al. Strontium ranelate prevents quality of life impairment in post-menopausal women with established vertebral osteoporosis. Osteoporos Int 2008;19:503-10. Epub 2007 Oct 11. 10- Roux C, et al. Prospective assessment of thoracic kyphosis in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res 2010;25:362-8.