Traumatólogo de Guardia - Pedro Larrauri

Lesiones más frecuentes del tendón de Aquiles.

En la rotura el paciente nota un chasquido con

sensación de haber recibido una pedrada.

Uno de los tendones más fuertes del cuerpo es el tendón de Aquiles, situado en el tobillo, y que conecta los tres músculos principales de la parte posterior de la pierna (los dos gemelos y el sóleo, que juntos constituyen el músculo llamado triceps sural) con el hueso principal del talón, que es el calcáneo. Los tendones unen los músculos a los huesos y transmiten la fuerza de la contracción muscular, con lo que conseguimos mantener la postura y mover las articulaciones. La fuerza del tríceps, transmitida por el tendón de Aquiles, nos permite ponernos de puntillas y hace posible la marcha, al llevar el pie hacia abajo con fuerza en cada paso que damos al caminar y al correr, realizando un movimiento del tobillo que se llama flexión plantar.

Todo tendón está compuesto por millones de pequeñas fibras de una proteína llamada colágeno interconectadas por unas células llamadas fibroblastos. Como todos los tejidos, los tendones tienen una resistencia máxima a la tracción, que disminuye con el paso de los años. Y en un momento determinado, una contracción brusca o un mal paso puede ocasionar que el tendón de Aquiles se rompa.

Es una lesión relativamente frecuente en futbolistas, y es típico que en medio de un partido el jugador note como si recibiera una pedrada, y se vuelva a ver quién le ha tirado una piedra, y si ve a alguien detrás puede pensar que le ha dado una patada (aunque no se la haya dado, y recuerdo el caso de un paciente que me contó que se peleó con otro jugador que ni le había tocado, pero él estaba convencido de que le había dado una patada...). La rotura del tendón de Aquiles también se produce en personas no deportistas, a veces por un traspié o un cambio de ritmo con una contracción muscular no muy intensa pero poco controlada... Y se da con mayor frecuencia en fumadores y en personas con tendinitis previas.

El diagnóstico de sospecha es fácil. El paciente nota dolor agudo y falta de movilidad en el tobillo, y la región se inflama mucho. Aunque a veces hay roturas incompletas o roturas musculares (no propiamente en el tendón) o peritendinitis, que pueden dar lugar a confusión diagnóstica. Se debe realizar una radiografía lateral del tobillo para descartar fractura (arrancamiento de la zona de inserción del tendón en el calcáneo), y con frecuencia se solicita una Resonancia o una Ecografía para confirmar la lesión, que también es muy útil para orientar el tratamiento.

Sutura de anclaje y puntos periféricos de refuerzo.

TRATAMIENTO. Existe la opción de tratamiento conservador o sin cirugía, que se basa en inmovilizar el tobillo (e inicialmente también la rodilla, para evitar la tensión en los gemelos, que se insertan en el fémur): se usan yesos seriados y férulas u ortesis. Hay que poner el tobillo en flexión plantar para que se aproximen los extremos del tendón roto, y esperar a que los fibroblastos crezcan y fabriquen colágeno: y lo habitual es que el tendón cicatrice bien, aunque el tiempo de inmovilización es prolongado (unos dos o tres meses mínimo).

Si se opta por operar, abriendo y suturando el tendón roto, el pronóstico en más fiable y la recuperación es precoz, por lo que se suele elegir esta opción en pacientes jóvenes y deportistas, aunque ambas opciones tienen ventajas e inconvenientes (o riesgos) que hay que ponderar antes de tomar la decisión definitiva. El riesgo de re-roturas es menor en pacientes que son operados, pero el riesgo de complicaciones es mayor con el tratamiento quirúrgico (como los problemas de cicatrización de la piel, y otros).

No hace falta operar de urgencia, pero no conviene esperar más de dos o tres semanas, periodo que además se ha visto que es favorable para estimular el proceso de activación de los fibroblastos. Existen varias técnicas quirúrgicas de sutura que han demostrado resultados similares. La cirugía abierta consigue mayor resistencia lo que facilita realizar una pauta de recuperación acelerada. En casos agudos algunos traumatólogos defienden emplear una técnica de mínimas incisiones, casi percutánea.

Imagen de la férula Cam-walker en un

protocolo de rehabilitación de los muchos que hay.

REHABILITACIÓN. La recuperación de esta lesión es lenta y de ritmo y duración impredecible. Existen varios protocolos de rehabilitación, y se deben adaptar a cada caso (tipo de rotura, resistencia conseguida en la cirugía, presencia o no de complicaciones, evolución... Una inmovilización muy prolongada puede dar rigidez del tobillo lo que retrasa la recuperación final.

Inicialmente se mantiene férula posterior de yeso tras la cirugía, sin cargar peso o con apoyo parcial en el pie si no hay edema en los dedos, caminando con muletas. Tras retirar puntos se pasa a ortesis tipo walker o tobillera reforzada. Se comienzan movilizaciones suaves y pasivas, y a las 4 semanas se inicia el programa de rehabilitación por un Fisioterapeuta que realizará tratamiento local y ejercicios para mejorar la movilidad del tobillo y la fuerza muscular. A las 5 o 6 semanas de la cirugía se pasa a tobillera más laxa, manteniendo una talonera para relajar la tensión del tendón suturado, y según la evolución se permite caminar, natación bicicleta y elíptica. A las 10-12 semanas se suele poder empezar a correr de manera muy suave, sin impactos. Es frecuente que durante los primeros 2 meses pueda aparecer dolores en la zona posterior, inflamación y cierto enrojecimiento. También es frecuente debilidad y cojera durante la marcha. A veces se hace una ecografía de control para valorar el proceso de curación y modificar las pautas de rehabilitación. El alta para volver a jugar fútbol puede demorarse entre 4 y 6 meses tras la cirugía.

Imágenes de caso clínico: