lunes, 24 de octubre de 2016

Fracturas de clavícula: ¿operar o no operar?

   David Pérez es uno de los muchos pacientes deportistas a los que he operado por fractura de clavícula estos últimos años. Como puede verse en la foto y en el enlace que colgaron en la web de su equipo, el Club Ciclista Rías Baixas (Ver), a las dos semanas ya estaba entrenando, y pudo competir 15 días más tarde.
   Ante una fractura de clavícula, que son bastante frecuentes, se plantea el dilema de operar ("tratamiento quirúrgico") o no operar ("tratamiento conservador").
   La decisión puede retrasarse unos días en los que hay que ponderar las ventajas y los inconvenientes de ambas opciones, teniendo en cuenta el tipo de fractura y las peculiaridades de cada paciente en cada caso concreto. Y también influye, por supuesto, las preferencias y la experiencia del traumatólogo que se hace cargo del caso.
   Antiguamente las fracturas de clavícula casi nunca se operaban: se inmovilizaban con un vendaje en ocho (para llevar el hombro hacia atrás) y con un cabestrillo (para evitar que el peso del brazo tire hacia abajo del hombro), se aplicaba frío local y se prescribían calmantes, y el paciente dormía los primeros días en un sillón o semi-incorporado en la cama (posición en la que la clavícula es más estable que tumbado). Varios días o semanas después se empezaba a endurecer el hematoma interno que se produce en el sitio donde rompe el hueso (sitio llamado "foco de fractura"), y tras unos días empezaban a pasar las molestias: dejaba de haber movimiento en el foco, dejaba de crujir la clavícula, y acababa curando la fractura, formándose primero un callo blando (una especie de gelatina compuesta de un tejido llamado osteoide, sin calcio) y después el callo óseo duro o calcificado.


   Tratamiento conservador. Sí que es cierto que este método de curación es incómodo y más lento (de tres a seis meses para recuperar la capacidad para deporte) que la operación, y que acaba por dejar una deformidad estética bajo la piel en la clavícula (pues suele quedar un discreto acortamiento del hueso por el acabalgamiento de los fragmentos que siempre se produce, si bien esa deformidad es estética, y es raro que a la larga ocasione problemas como dolor o falta de fuerza o de movilidad... Pero con el tratamiento conservador el paciente se evita los riesgos de una operación y las posibles complicaciones de la cirugía, que pueden ser importantes. En un pequeño porcentaje de casos, sobre todo si el paciente mueve el hombro y el brazo antes de tiempo, puede que los dos fragmentos principales de la clavícula no lleguen a unir, y si eso produce problemas (no siempre es así) y no se soluciona en varios meses, se puede tener que operar: pero eso es muy raro.

   Tratamiento Quirúrgico. La opción de operar una fractura aguda de clavícula se plantea cuando los fragmentos principales están muy separados, o cuando hay heridas y asoma el hueso, o en algunos casos de politraumatizados con múltiples lesiones (y no siempre). Y en los deportistas es cada vez más frecuente decidir la operación, el tratamiento quirúrgico, porque las actuales placas con tornillos que se usan para fijar los fragmentos son mucho mejores que las antiguas (que se soltaban con frecuencia) y porque el periodo de recuperación es más rápido (dos o tres meses como media para recomenzar deportes, aunque es variable en cada caso). La operación puede retrasarse una o dos semanas (o incluso tres o cuatro), y conlleva trámites burocráticos, papeleos y estudios previos. Debe hacerse bajo anestesia general, lo que tiene sus riesgos (que con los avances de la medicina y en personas sanas son muy reducidos) y habitualmente con un ingreso dos o tres días en el Hospital. Y deja como secuela siempre la cicatriz, que en algunos casos molesta, y la persistencia del material de osteosíntesis (la placa) que en un 20% de los casos se tiene que retirar (al menos cuatro o seis meses después) si molesta, con otra operación (que es mucho más sencilla que la primera y de la que el paciente habitualmente se recupera en pocas semanas). En algunas ocasiones a pesar de operar, el hueso tarda en unir o no une (los fragmentos rotos pueden quedar sin vascularización por la propia fractura), y a veces se rompe la placa, y hay que volver a operar, en algunas ocasiones aportando injerto de hueso tomado de la cadera... Y muy raramente se puede producir otra complicación temible: la infección de la operación...
   En medicina como en la vida no todo es blanco o negro: no siempre es fácil saber cual es la mejor opción. Pero en general se puede afirmar que las fracturas de clavícula curan bien sin operar, aunque sean unas fracturas muy incómodas las primeras semanas, pero compensa aguantar esas molestias, y al final el resultado es de recuperación completa. Y aunque se pueden operar, la operación se reserva solo para algunos casos...

  Imágenes: operando una fractura de clavícula, donde se aprecia un tercer fragmento que estaba volteado 90º; dos tornillos sujetan los fragmentos ya colocados en su sitio, y una placa estabiliza la clavícula; control de rayos X tomado intra-operatoriamente.


Otro caso de un ciclista semi-profesional:


PD junio 2017: en la siguiente imagen el lector avispado observará, además de los tatuajes y de la sutura con grapas de una operación de osteosíntesis de clavícula realizada la semana pasada, una cicatriz antigua que continúa hacia el lateral del hombro: se trata de un ciclista al que ya operé hace dos años de una luxación acromio-clavicular, y el otro día volvió a tener un accidente haciendo un descenso arriesgado con bicicleta... 

7 comentarios:

  1. Si te has caído y te puedes levantar es que no has roto la cadera o algo si o nada.lo digo porque dicen q te hayas roto un poco o mas no te levantarías.

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    1. Me puede responder xfavor

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    2. No es exactamente así. Una caída puede provocar fractura y lesiones graves pero que no te impidan levantarte. Aunque en general cuanto más grave es la lesión más incapacita. Por ejemplo fracturas del escafoides de la muñeca o de la cabeza del radio en el codo, o incluso una vertebra o costillas, o la pelvis o un metatarsiano... Son fracturas que se pueden tener y que en algunos casos no duelen mucho al principio y no te dificultan levantarte.

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  2. Hola Pedro
    Le dirijo una consulta, espero pueda responderla. Hace 6 meses sufrí una luxacion acromioclavicular grado 3. Mantengo molestias (no dolor, salvo después de cierto ejercicio, tenis) pero si molestia diaria muy incomoda (sensación escapula caída, axila pegada al cuerpo y clavícula muy inestable) motivos por el cual he decidido operarme. El traumatologo se plantea lo siguiente: reduccion ac +/- plastia con lig coracoacromial +/- reseccion extremo distal clavicula. Mi intranquilidad es la siguiente. En repetidas consultas el traumatologo ha insistido sobre la reseccion de clavicula argumentando una probable artrosis dado mi edad (48 varon). La reseccion de clavicula en el caso de que el resto de la intervencion no tenga buen resultado, me dejaria con una clavicula todavia mas inestable. Antes del accidente nunca habia sufrido dolores articulares o artrosicos, ni los tengo hoy dia. Interpretando las palabras del traumatologo "es que ya que abro, es para arreglar la articulacion con todo a mi alcance y arreglo todo lo que haya que arreglar, y se me encuentro que la articulacion esta artrosica como es lo mas probable dado su edad, entonces resecciono". Como digo, nunca he sufrido de dolores articulares en la clavicula y las radios no muestran artrosis, pero veo al traumatologo con demasiadas ganas de reseccionar. Me gustaria saber su opinión sobre la necesidad o importancia o no de reseccionar, siendo que originalmente de lo que se trata es de colocar la clavícula de vuelta en su sitio ya sea con anclajes, clavos, injerto de ligamentos, etc. Creo que para reseccionar siempre hay tiempo en caso de que la primera intervencion no sea exitosa. Gracias.

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    1. Hola José Ramón

      En líneas generales, seis meses tras una luxación AC suele estabilizarse la sintomatología y cada vez duele menos, y aunque quede un defecto estético suele ser bastante tolerable y no hace falta operar.

      Si se opera para mejorar la estética, se reseca en bisel el extremo de la clavícula para que no se note tanto.

      Si hay una artrosis AC (pero no es tu caso) se reseca también el extremo lateral de la clavícula para que deje de rozar: en el espacio que queda se forma un tejido fibroso que produce una estabilidad suficiente.

      La clavícula es un hueso que no tiene una función imprescindible: trasmite fuerza del tronco al brazo cuando se hacen esfuerzos intensos (por ejemplo al boxear o hacer flexiones...), pero si se queda uno sin clavícula (o si pierde el contacto con el acromion tras una luxación completa, o si hay que resecarla por un tumor o una operación del cuello o del pulmón...) la pérdida de fuerza en poca y solo se produce defecto estético. Los gatos por ejemplo no tienen clavícula o la tienen flotante: solo sirve para la inserción de los músculos. En tu caso la clavícula no trasmite fuerzas y sirve para inserción de trapecio y de pectoral. Plantear una reconstrucción de tu clavícula a estas alturas (tras seis meses) haciendo una plastia de ligamentos coracoclaviculares me parece poco viable, y de resultado nada seguro.

      En definitiva, si te operas por dolor en la acromioclavicular, lo mejor es la resección; si te operas por estética lo mejor es no operarse u operarse con resección en bisel; y si tienes molestias pero no roce en la AC lo mejor sería esperar y poner algunas infiltraciones en la zona dolorosa.

      Desconozco si tu caso tiene peculiaridades que obliguen a aplicar otros criterios, pero con los datos que me has dado y sin Radiografías ni exploración, esto es lo que te puedo responder por adelantado. Como es lógico en muchos casos, cada médico al que consultes te aconsejará según criterios y experiencias diferentes. Espero que lo que te he escrito te sea útil. Un saludo. P.L.

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  3. enrique alonso de arlucea24 de noviembre de 2017, 1:50

    buenos días doctor. mi caso es el siguiente:
    me fracture la clavicula izquierda el pasado mes de enero de 2017. Después de pasar cuatro meses con el vendaje en ocho no hubo soldadura de la misma por lo que decidieron operarme aunque esto ha sido el 6 de Octubre después de nueve meses. En la operación me colocaron una placa y ocho tornillos mas un injerto de cresta iliaca, cosa que no me comentaron hasta que estaba en la camilla para la operación. LLevo casi dos meses con el cabestrillo y me acaban de comentar que tengo que estar un mes mas para que suelde del todo. Mi pregunta es: cuanto tiempo puede tardar en soldar el implante y poder rehacer vida mas o menos normal? El tema es que llevo once meses de baja y para mi trabajo es fundamental poder conducir cosa que me han negado mientras lleve el cabestrillo. Muchas gracias por su atención y recuerdos. Soy Enrique de Ibarranguelua. El de las manzanas.

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    1. Hola Enrique, qué alegría verte por aquí, y siento que el caso de tu clavícula vaya tan lento.
      Lo normal es que tras casi dos meses desde la osteosíntesis y con injerto de cresta en un mes más ya esté consolidada (unida) la fractura, y entonces puedas empezar a recuperar "a toda prisa" y enseguida puedas trabajar... (estimo que sonará el pistoletazo de salida para año nuevo de 2018). Pero tendría que ver las radiografías para tener más datos: a ver si puedes conseguir las últimas. Intento ponerme en contacto contigo, o mándame un correo a larrauri.vigo@gmail.com
      Un abrazo. Y las manzanas llegaron a Vigo y las disfrutamos, gracias! El año que viene más!

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