Clavo atravesando la mano. Caso clínico.

Caso clínico. Accidente laboral. Trabajador enviado a Urgencias tras clavarse un clavo disparado por una pistola de clavos. Aporta unas radiografías, viene con el guante puesto y en centro de salud se le ha puesto un vendaje y analgesia.

Paciente con buen estado general, tranquilo y colaborador, por lo que se decide realizar la intervención en urgencias. 

Se inicia antibiótico para prevención de la infección. Se le retira el guante con cuidado. Por suerte el guante tiene el interior de gomaespuma y no hay sospecha de que con el clavo haya entrado material textil del guante.
Tras retirar el guante se explora la sensibilidad de los dedos para descartar lesión de los nervios colaterales y digitales: la sensibilidad es normal. La movilidad de los dedos es normal, salvo la del  4º dedo que está dificultada, con dolor.
El clavo entra por la palma de la mano a nivel de la cabeza del tercer metacarpiano, en dirección oblicua: y sale por el dorso de la mano, detrás de la cabeza del quinto meta.
No hay sangrado activo ni signos de lesión arterial.
Procedo a anestesiar con infiltración de mepivacaina en nervios mediano y cubital en muñeca.

Se pueden apreciar las dos punciones
para anestesia local en la muñeca.

Una vez anestesiado y previa limpieza de mano y clavo, corto el clavo en su punta para probar la cizalla, consiguiendo un corte limpio con moderado esfuerzo. Proceso entonces a cortar en la palma, bajo la cabeza del clavo para dejarlo sin cabeza y poder sacarlo hacia el dorso, siguiendo el mismo sentido en que entró. Hago esto debido a que el clavo tiene dos alambres adheridos que podrían causar lesión de partes blandas si se retirara el clavo tirando hacia atrás (por efecto anzuelo).
El clavo sale tirando de la punta. Sangra algo. Se recupera la movilidad completa del 4º dedo (se sospecha lesión parcial del tendón flexor de ese dedo).
Se hace cura y control radiológico, comprobándose que ha quedado un pequeño resto de alambre metálico en la base de la falange proximal del 4º dedo.
Se decide tratamiento conservador.con reposo y calmantes y antibiótico. Si en la evolución aparece infección o complicación (perdida de movilidad) se procedería a realizar exéresis del alambre y revisión del tendones.

u

Sinostosis radiocubital congénita en trabajador.

Caso clínico: Paciente de 40 años, trabajador en la construcción naval (calderero y soldador, manejando piezas de metal) que acude hoy a urgencias con una herida en el codo. Lo peculiar del caso es que tiene totalmente bloqueada la movilidad de rotación del antebrazo derecho, desde su infancia, y sin embargo trabaja sin ningún problema, quizá con una mínima limitación funcional.

Hacemos radiografías (ver arriba) y se confirma la sospecha de sinostosis radiocubital congénita. Es una anomalía del crecimiento, probablemente genética, en la que durante el desarrollo temprano no se separan bien los dos huesos del antebrazo (cúbito y radio) y quedan unidos en la zona proximal (cerca del codo) por un "puente" de hueso que impide el movimiento de rotación fisiológico entre ambos huesos, necesario para poder hacer las rotaciones del antebrazo (movimientos de atornillar o de abrir con unas llaves una puerta), la supinación (rotación externa o hacia fuera) y la pronación (rotación interna, hacia dentro).

Hay trabajadores que se quejan de limitaciones funcionales mucho menores, y dicen que no pueden trabajar... Este paciente nos da a todos una lección de cómo adaptarse a limitaciones anatómicas.

Este caso me ha recordado que hace unos 25 años, cuando yo era más joven que ahora, operé a un chico de 10 años que tenía bloqueada la rotación del antebrazo. El padre me aseguraba que su hijo (adoptado y proveniente de un país Africano) movía el brazo perfectamente hasta que se dio un golpe unos días antes. La Radiografía mostraba el puente óseo. Yo entonces no conocía la enfermedad de la que estamos hablando, que es muy rara, e inicialmente pensé que se trataba de una osificación postraumática. Estudié el caso, modifiqué el diagnóstico, y realicé la cirugía, resecando el puente óseo e interponiendo un trozo de grasa obtenido de la nalga del paciente, para evitar que se volviera a formar el puente, tal como preconizaban los traumatólogos que habían estudiado y tratado  y publicado más casos de sinostosis. El resultado no fue excelente, y la herida de la nalga se complicó: pero el paciente recuperó algo de rotación. El padre de la criatura no quiso aceptar la etiología o causa de la enfermedad de su hijo, y no quedó muy contento con el resultado, porque esperaba que pudiera recuperar todo el movimiento y quedara completamente normal, algo prácticamente imposible en estos casos.
En pacientes mayores se puede hacer una resección segmentaria del radio proximal para facilitar algo de rotación. Pero a la vista del caso presentado, el tratamiento conservador (no operar) puede ser considerado una muy buena indicación: se evita pasar por el quirófano, con todos los riesgos que conlleva, y se garantiza un resultado funcional excelente, como el del paciente que hemos atendido hoy.

Para saber más:
https://pap.es/articulo/12617/por-que-este-nino-coge-mal-los-cubiertos-un-caso-de-sinostosis-radiocubital