Caso clínico: fractura de muñeca mal consolidada. Osteotomía correctora de radio con injerto de cresta iliaca y placa volar.

Caso clínico. Mujer de 55 años que sufrió una fractura de muñeca derecha. Fue tratada en otro hospital, donde decidieron no operar (aunque en algún momento se lo plantearon). Acude a consulta seis meses después con dolor, deformidad y con esta radiografía:

La deformidad es evidente.

 

El estudio con TAC muestra importante defecto de reducción residual:

Imagen sagital de TAC:

Se indica y realiza tratamiento quirúrgico.  Abordaje volar, osteotomía del radio, reducción de la angulación del radio y estabilización con dos fragmentos de hueso de cresta iliaca cortados con forma de cuña. Se estabiliza el radio distal con placa de osteosíntesis de titanio:

Control radiográfico intraoperatorio, visión anteroposterior (AP):

Primera cura. Buena evolución clínica:

Control radiográfico AP y lateral:

Control a los tres meses:

La historia de una inyección intramuscular en la nalga que afectó al nervio ciático. Un ejemplo de yatrogenia.

Acabo de ver (por otro motivo) a una paciente que ahora tiene 60 años que me ha contado esta historia, de la que podemos sacar enseñanzas, sobre todo tener precaución cada vez que pongamos una inyección intramuscular a un niño (algo por suerte cada vez menos frecuente, gracias a que ahora solemos administrar los antibióticos por vía oral o endovenosa).

Cuando tenía dos años le llevaron a una Farmacia para pincharle un antibiótico. Todavía recuerda la escena, semi tumbada sobre las rodillas de su madre, el dolor del pinchazo, los lloros... y al levantarse tras recibir al inyección la pierna derecha no soportaba su peso y no la sentía. Pasó cinco meses cojeando, y le quedó un defecto en el tobillo y en el pie, que le condicionó toda su vida: sin poder hacer deportes, disimulando la cojera, sin poder calzarse zapatos elegantes...

Quizá esa patología crónica le condicionó que eligiera una profesión sociosanitaria, para ayudar a los demás. Me contó que cuando regresaba a casa del trabajo su hijo veía como lloraba por el dolor que tenía en el tobillo por haber estado todo el día de pie.

Cuando tenía 20 años le hicieron una operación del pie que no fue muy bien. Y hace dos años le han operad de nuevo, realizando una artrodesis de tobillo que le ha mejorado mucho, y tras unos meses de recuperación ahora está feliz, caminando sin dolor.

Poner una inyección en el nervio ciático suele producir una lesión irreversible del nervio que produce una parálisis con falta de sensibilidad. La atrofia muscular suele producir deformidades estéticas y funcionales (parecidas a las de la Poliomielitis) y a veces acortamiento de la extremidad (no ocurrió en este caso). 

Los niños tienen mucho más riesgo de sufrir esta complicación iatrogénica o yatrogénica. Iatros significa médico en griego, por lo que patología iatrogénica es cualquier enfermedad que es causada por un médico (o por extensión enfermera), por supuesto que sin intencionalidad.

Punción de hematoma subungueal y sutura de avulsión de hiponiquio

Aspecto clínico a su llegada a Urgencias. Hematoma bajo la uña (subungueal) y avulsion parcial del hiponiquio (tejido blando bajo el borde libre de la uña.

Radiografía normal: no hay fractura.

Punción de la uña sobre el hematoma para vaciarlo

En este caso, como se indicó reducir (colocar en su sitio) y suturar el hiponiquio, le puse al paciente anestesia local en la base del dedo. Pero habitualmente para vaciar un hematoma subungueal no hace falta anestesia. 

Resultado en detalle.

Recuerdo de la anatomía de la uña.

Cuerpo extraño en el dedo: espina de gallineta (pescado) en una trabajadora de Pescadería.

 

Trabajadora en pescadería que se pinchó con la espina de una gallineta. Al día siguiente notó que le pinchaba al tocar y se palpaba un fragmento de púa o espina de pescado móvil en tejido subcutáneo el dorso del dedo 5º de la mano izquierda, sin afectación del tendón. La trabajadora siguió trabajando en su puesto una semana...

Enviada a Consulta, se realizó intervención bajo anestesia local. Fue más difícil de identificar y de extraer de lo que se pensaba, y fue útil en este caso el uso del aparato de rayos X del quirófano, que permitió identificar tenuemente la espina.

Se muestra el resultado a los ocho días de la intervención, cuando se retiraron los puntos. La paciente volvió a trabajar al día siguiente. 

Luxación abierta del pulgar (MCF) por impacto de un balón de fútbol.

Paciente varón de 16 años de edad que acude a Urgencias tras haber recibido en la mano izquierda un balonazo, jugando fútbol sala. El impacto le produjo una luxación aguda de la articulación metacarpofalángica del pulgar con una herida transversal de unos 4 cm siguiendo el pliegue de flexión de la mano con el dedo pulgar, con sangrado abundante y con exposición de la cabeza del primer metacarpiano. (En el terreno de juego alguno de los presentes se mareó al ver la lesión).

Paciente sano, únicamente con antecedentes de atopia cutánea leve. La lesión afecta a la mano dominante (zurdo). Fue trasladado al Hospital con taponamiento para contener la hemorragia e inmovilización provisional.

Se realizó control Radiográfico, limpieza de la herida, anestesia local y regional (en foco y en mediano en carpo), reducción de la subluxación (que no fue dificultosa) y sutura de la herida. Ante la buena reducción lograda y por tratarse de una lesión abierta se decide no realizar sutura capsular, manteniendo inmovilización para lograr cicatrización. Se prescriben analgésicos y antibióticos y sigue control ambulatorio.

La evolución está siendo buena: ver imagen clínica de la evolución tres días tras el accidente. El caso sigue abierto.

Comentarios.

Esta lesión es muy poco frecuente: no he encontrado publicada ninguna otra luxación aguda MCF del pulgar con herida volar.

Referencia a una luxación volar abierta MCF en un paciente de 78 años con herida dorsal: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6431287/

Las luxaciones completas suele ser muy difíciles de reducir, y cuando se interponen las partes blandas (sobre todo la placa volar) suele ser necesario hacer una reducción abierta (operar) en quirófano. En ese caso de llaman luxaciones complejas o irreductibles: ver dibujo, abajo.

Amputación de un dedo seis días después de sufrir un aplastamiento y operación en otro Hospital.

Caso clínico. Paciente de 30 años que, mientras trabajaba le quedó atrapado en una máquina el cuarto dedo de la mano derecha. Tuvo heridas y fractura de la falange media. Atendida en otro Hospital, se realizó osteosíntesis de la fractura con tres agujas de Kirschner y suturas de los tendones y de las heridas.

En el postoperatorio aparecieron signos de necrosis por isquemia.

El sexto día tras el accidente fue enviada por su Mutua a nuestro Hospital.

Se apreciaba necrosis subtotal establecida (gangrena) con signos de sobreinfección. Estaba tomando calmantes y antibióticos.

Se muestra radiografía y aspecto clínico:

Bajo anestesia local se realizó intervención quirúrgica de desbridamiento (limpieza y extracción de todos los tejidos necrosados) comprobándose inviabilidad del dedo desde el nivel de la fractura.

En el mismo procedimiento se realizó amputación y cierre del muñón utilizando el borde lateral externo del dedo para hacer un colgajo con el que cubrir el extremo del hueso.

Primera cura postoperatoria:

La evolución fue buena, realizó rehabilitación del dedo, y causó alta laboral a los dos meses desde el accidente, manteniendo moderado edema, rigidez y disestesia (alteración del tacto), pero con buena función para realizar actividades manuales (en panadería - pastelería).

Control Rx e imágenes de la evolución:

Se ha indicado prótesis estética. 

Comentario: en todo aplastamiento de una extremidad se debe considerar la posibilidad de lesiones de tejidos blandos (arterias y venas, piel y tejido graso subcutáneo...), que pueden no dar síntomas los primeros días pero que después pueden causar necrosis. Lo prudente es manejar la extremidad lesionada con cuidado, evitando intervenciones agresivas, con medicación corticoide antiinflamatoria, antibióticos y vendaje no compresivo con férula de reposo funcional. Se debe vigilar de cerca la evolución, y en caso de producirse necrosis se debe plantear revascularización (en este caso no era posible), desbridamiento y cobertura posterior con injertos o colgajos, o bien la amputación. 

Por una nueva terminología de las falanges. Una propuesta: falange mayor, media y menor.

Las falanges son los huesos de los dedos. Cada dedo tiene tres falanges, salvo el pulgar de la mano y el primer dedo del pie (que se llama hallux, y no debe llamarse pulgar del pie) que solo tienen dos. En medicina nombramos cada dedo por un número, siendo el pulgar el primer dedo de la mano y el meñique el quinto.

Para diferencias las tres falanges se usa diferente terminología. La más correcta y habitual es: falange proximal (FP), falange media (FM) y falange distal (FD).

Per mucha gente no sabe que la proximal es la más próxima al origen de la extremidad, y que la distal es la más distante o lejana a ese origen. Y eso puede dar lugar a confusiones.

También se emplean los términos primera falange, segunda falange y tercera falange, pero se puede plantear la duda de por dónde empezar a contar, si por la mano (que sería lo correcto, y la falange proximal es la primera falange) o por la uña o punta del dedo: por lo que esa terminología no se usa mucho ya que pude dar lugar a confusión.

También se han usado clásicamente los términos falange, falangina y falangeta para FP, FM y FD respectivamente, pero ahora no se usan casi nunca.

PROPONGO llamar a la Falange proximal FALANGE MAYOR, a la media MEDIA, y a la distal FALANGE PEQUEÑA O MENOR.

Son términos que todo el mundo entiende y que no dan lugar a confusión.