Caso clínico. Ecografía de la mano. Donde se aprende que a veces es mejor no hacer una Ecografía que hacerla mal.

   Algunas compañías de seguros creen que da igual hacer una Eco en un sitio u otro, y supongo que por eso eligen el sitio más barato. Eso es un error, y a veces muy perjudicial para sus asegurados.
   He tenido varios casos en los que me ha venido un paciente con una ecografía hecha por alguien que no conozco, y esa prueba no me ha servido para nada; o incluso ha sido peor, y ha perjudicado al paciente, al mantener una incógnita -y prolongar el problema o cronificar la patología- de algo que se podría haber diagnosticado con una buena ecografía, o ha ocasionado que se le hicieran otras pruebas o tratamientos innecesarios, costosos y con riesgos, o ha prolongado una baja...
   El siguiente caso es muy ilustrativo de algo que los Traumatólogos sabemos con respecto a las ecografías: el valor de esa prueba es muy variable, subjetivo, y depende sobre todo de la experiencia y conocimientos del Radiologo Ecografista que la hace.

   CASO CLINICO:
   Mujer de unos 45 años que recibió una contusión casual en el dedo pulgar de su mano derecha, trabajando en un supermercado. Siguió trabajado, pero día a día fue teniendo más dolor.
   A las dos semanas fue a su Mutua donde le hicieron una radiografía y le dijeron que no era nada, un esguince, que se le pasaría... No mejoró con anti-inflamatorios ni con una ortesis rígida con la que trabajaba, sino que fue a peor, persistiendo el dolor y la inflamación, y no podía estirar el dedo del todo...
   Volvió a la Mutua y le hicieron una ecografía que informaba: "DUDOSA ROTURA DEL TENDÓN EXTENSOR CORTO DEL PULGAR". Le dijeron que le pasaría, y que a lo mejor había que operar y suturar el tendón; pero como seguía mal le pidieron una Resonancia Magnética del dedo pulgar, que informó:  "CELULITIS INFLAMATORIA EN REGIÓN PALMAR DEL PULGAR".
   Le siguieron dando anti-inflamatorios y acudió a mi consulta (tres meses después del traumatismo inicial). El dedo estaba inflamado y dolorido, era difícil de explorar, y mantenía una flexión de la articulación interfalangica. Sospeché artritis (además de la rotura del tendón que informaba la Eco), pero no me cuadraba mucho ese diagnóstico, e indique una nueva ecografía realizada por un Ecografista de mi confianza. La Mutua no autorizó hacerse cargo de esa nueva Eco, y la paciente decidió hacerla y se la tuvo que pagar de su bolsillo.

Imagen de la Ecografía. Corte transversal del tendón flexor
del pulgar, con la con polea engrosada y la vascularización aumentada.

   El diagnóstico de la nueva ECO era claro: "DEDO PULGAR EN RESORTE CON TENOSINOVITIS DEL TENDÓN FLEXOR Y ATRAPAMIENTO BAJO POLEA A1 ENGROSADA".
   Ahora ya sabemos lo que tiene, no hace falta operar, no hace falta hacer más pruebas, y podemos enfocar bien el tratamiento... Pero eso es otra cuestión.

   Ojalá los responsables de los Seguros reflexionen sobre este tema y tomen decisiones... Lo barato puede salir caro, y causar perjuicios a los pacientes. También pasa con las RM y con otras pruebas...
   Se me ocurre que sería interesante instaurar un sistema que evalúe la eficacia de las ecografías (y de otras pruebas), en el que los médicos asistenciales reportaran tanto los falsos positivos (diagnóstico de patologías que no existen) como los falsos negativos (no se diagnostica lo que realmente tiene el paciente). Serviría para conocer la fiabilidad de los resultados y poder mejorar la calidad asistencial. Y estoy seguro de que ahorraría problemas y costes.

Lesiones por aplastamiento: no se debe meter la mano en una batidora

   A veces no se le da la importancia que tiene a las "lesiones de partes blandas". Se entienden por partes blandas: el tejido celular subcutáneo y grasa que hay bajo la piel, los músculos y sus cubiertas (aponeurosis), bursas, tendones, fascias, arterias, venas y nervios periféricos. Se suelen excluir del concepto de "lesión de partes blandas" las lesiones cutáneas y abiertas, y las heridas, y también las lesiones articulares capsulares o ligamentosas...
   Este es el caso de una trabajadora que metió accidentalmente la mano y el antebrazo en una batidora industrial de una panadería: la mano quedó atrapada y fue golpeada por las varillas que giraban. La compresión le produjo un aplastamiento agudo de los tejidos blandos, sin provocar lesiones en los huesos ni en las articulaciones, ni inicialmente tampoco en la piel. En Urgencias le hicieron una radiografías y le dijeron que no tenía nada... Pero se referían a "nada óseo", ninguna lesión del esqueleto. Le dieron poca importancia y le dijeron que en unos días ya estaría curada,... Pero el caso era mucho más grave de lo que al principio parecía, y ya llevamos más de un mes y sigue abierto...
   Es un claro ejemplo que nos ayuda a entender que las lesiones de partes blandas de las extremidades producidas por contusión o aplastamiento hay que cuidarlas con reposo y elevación del miembro, medicación anti-inflamatoria, pomadas, hidroterapia y fisioterapia...
   Como complicaciones pueden aparecer necrosis de la piel (con heridas que aparecen los días siguientes) y de los tejidos blandos (incluso necrosis muscular y síndrome compartimental) con riesgo incluso de amputación; y posterior fibrosis y rigidez, edema crónico, alteración de la sensibilidad, descalcificación postraumática, dolor permanente...
   Cada caso evoluciona de manera distinta, pero es importante al principio darle el valor que tiene a esa lesión, e incluso a veces se puede decidir ingresar al paciente para que haga reposo absoluto con miembro elevado y medicación anti-inflamatoria corticoide endovenosa... A veces hay que realizar intervenciones quirúrgicas agudas de descompresión o vaciado de hematomas... o cirugías secundarias por rigidez o para poner injertos cutáneos...

Cuatro días tras el aplastamiento.
No se quitó el anillo al principio y estuvo a punto
de provocarle una necrosis del 4º dedo
al cortar la circulación por el edema.

Un mes tras el aplastamiento.
Persiste rigidez. Está haciendo rehabilitación.

Eficacia de los medicamentos para la artrosis y condritis: aclaraciones.

   El cartílago es un tipo de tejido de nuestro cuerpo que está situado en el extremo de los huesos, en las articulaciones, y sirve para facilitar el deslizamiento y el movimiento. Cuando empieza a desgastarse se produce la enfermedad llamada artrosis. También se puede producir inflamación del cartílago, lo que se llama condritis. 
   Los Médicos prescribimos mucho un grupo de medicamentos que mejoran el estado o "trofismo" del cartílago, alivian los síntomas de la artrosis y evitan el empeoramiento de esa enfermedad. La artrosis afecta a muchas personas mayores, que están tomando ese tratamiento. Se ha difundido el bulo de que ese tipo de fármacos no sirven para nada, que son solo un placebo... Pero eso es mentira.

   Los medicamentos de los que estamos hablando recibieron el nombre vulgar de "cartílago de tiburón" (pues al principio se obtuvo de ahí), y todavía hay quien los sigue llamando así, o también son llamados "Condroprotectores" ("condro" viene del griego y significa cartílago). Pero esos medicamentos ni son cartílago ni se obtienen de los tiburones.
   El nombre correcto de ese grupo de fármacos es SYSADOAs (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteo-Arthritis), y los principios activos más habituales son el Condroitín Sulfato (CS) y la Glucosamina. Se ha demostrado que su uso reduce el dolor y la rigidez e incrementa la capacidad funcional en pacientes con artrosis moderada a severa; también hay trabajos científicos que demuestran que frena el desgaste de las articulaciones. Y además los Sysadoas no tienen apenas efectos secundarios, y si aparecen nunca son importantes. En cambio otros medicamentos que se usan en la artrosis, como el Paracetamol o los AINEs (antiinflamatorios no esteroideos), o los opiáceos, sí que pueden tener efectos secundarios graves, y además no son tan eficaces para tratar la artrosis. Además los Sysadoas no precisan protectores gástricos.
   Estos medicamentos también son muy útiles y se usan mucho en jóvenes y en deportistas con problemas en sus articulaciones, cuando se deben a desgaste o inflamación del cartílago (condropatía, condromalacia o condritis), frecuentemente por sobrecarga.


   Tomando ese tratamiento de forma cónica se reduce el dolor de las articulaciones, y mejora la funcionalidad (capacidad de hacer actividades) y la calidad de vida.
   La alternativa de no tomarlos supone dejar que avance más la enfermedad. Y entonces los Traumatólogos tendremos que poner más prótesis de cadera y de rodilla (con el elevado coste que suponen) para tratar  la artrosis avanzada de esas articulaciones, que es bastante frecuente. Y al tener que tomar más calmantes y antiinflamatorios para su artrosis esos pacientes sufrirán efectos secundarios, que en un porcentaje de casos (bajo pero inevitable) serán mortales...

   Los que están en contra de que los pacientes tomen esos medicamentos Sysadoas suelen apelar a un "trabajo científico" que el año 2010 se publicó en el British Medical Journal (BMJ), firmado por el suizo Wandel (un especialista en estadística que no era médico), que concluía que los medicamentos SYSADOAs no tenían eficacia clínica.

Manos de un paciente con artrosis.

   Parecía una artículo subvencionado por un Gobierno que quisiera eliminar el pago de esos medicamentos... y efectivamente, a partir de su publicación, desde todas las Gerencias de las Sanidades Autonómicas de España empezaron a enviar fotocopias de ese artículo a los Médicos de Cabecera, aconsejándoles que no recomendaran ni recetaran los medicamentos Sysadoas, sugiriendo que los efectos beneficiosos que encontraban los pacientes que los tomaban eran solo psicológicos...
   Ahora podemos afirmar que ese artículo fue un fraude: ha sido refutado posteriormente por cientos de estudios publicados sobre los SYSADOAs, que demuestran sin ninguna duda su eficacia médica y su seguridad, y también demuestran el ahorro que supone su uso para la Sanidad.
   Los propios editores del BMJ publicaron un comunicado en el que se retractaban de algunas afirmaciones de ese artículo de Wandel, y reconocían que sus conclusiones podían haber sido equivocadas o sesgadas. La experiencia clínica de médicos con el uso de los Sysadoas es uniforme y positiva. Por ejemplo las Guías de la Sociedad Europea ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, última Guía publicada en 2016) recomiendan los Sysadoas desde la primera fase del tratamiento farmacológico de la artrosis (Ver).
   Por cierto, los veterinarios también usan Sysadoas para tratar a mascotas y animales con artrosis (sobre todo para perros) con muy buenos resultados: siempre se lo digo a los que creen que los Sysadoas solo tienen efecto placebo o psicológico. 


   PD. Para saber más (artículo médico de actualización): Situación actual de los SYSADOA en España. Current status of symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis (SYSADOAs) in Spain. Dr. Miguel Bernad Pineda. Adjunto del Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España. Reumatología Clínica. Vol. 12. Núm. 4. Pg 181-183 (Julio - Agosto 2016). VER.

FRACTURA DE OLÉCRANON DEL CODO: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. (MARISQUIÑO 2019)

   Acabo de operar a una "Rider" que tuvo ayer una fractura del codo. La mala suerte le hizo caer en el salto final del descenso de Mountain Bike por las calles de Vigo en el Marisquiño 2019. En cuanto se levantó se dio cuenta de que se había fracturado el codo. La trasladaron en ambulancia y hoy ha pasado por quirófano. Ha ido todo bien, y me ha permitido poner las fotos de su caso como recuerdo y "aviso a los navegantes" (de que con algunos deportes hay que tener cuidado, aunque también es cierto que andando por la calle cualquiera puede tropezar y tener una fractura similar, o peor).

RADIOGRAFÍA INICIAL DE LA FRACTURA.
SE APRECIA LA FRACTURA DEL OLECRANON DESPLAZADA
El olécranon es el extremo del cúbito, y al fracturarse casi siempre
se desplaza por la tracción del triceps.

SE APRECIA EL HEMATOMA EN EL CODO

PONIENDO LA ANESTESIA BAJO CONTROL DE ECOGRAFÍA.
Se anestesia totalmente la extremidad y se pone una sedación suave.

IMAGEN INTRAOPERATORIA DONDE SE VEN LOS CERCLAJES
DE ALAMBRE YA COLOCADOS

CONTROL RADIOGRÁFICO DE LA OSTEOSINTESIS
TRAS LA OPERACIÓN,
CON DOS AGUJAS DE KIRSCHNER Y UN CERCLAJE
DE ALAMBRE (TÉCNICA DEL OBENQUE DE AO)
Se aprecia en el contorno inferior
la sombra radiológica de la férula de yeso.

   La paciente, de 17 años, se va mañana del hospital para seguir tratamiento en su ciudad de residencia (Valladolid). Está dispuesta a volver el año que viene y a terminar el descenso. ¡Nos volveremos a ver en Vigo!

PD. La primera cura el día siguiente a la operación.
Aunque a alguien le parezca que tiene mala pinta ,todo va bien ! 

Imágenes de la magnífica fiesta de
O Marisquiño - Vigo 2019.

PD: 

¿Acrobacias con escayola.... ?
Si se cae tiene ese tobillo protegido.

¿Hay que operar todas las roturas de menisco?

   Acabo de dar el alta a un futbolista de 35 años que se lesionó la rodilla hace dos meses. Está curado y no ha hecho falta operarle. Se lesionó el día 3 de junio y acudió a urgencias.
   Le vi en la consulta de Traumatología dos días después: tenía dolor y un bloqueo de la hiperextensión, con signos clínicos de lesión del menisco interno (MI). Solicité una Resonancia Magnética. Se la hicieron el día 12 y confirmaba derrame articular y rotura del cuerno posterior del MI.
   Le indiqué 15 días de reposo articular, sin deportes, y después natación, asociado a un ciclo de 20 días de tratamiento con un antiinflamatorio. Le revisé varias veces comprobando que las molestias y la limitación de la extensión iban disminuyendo. Hace dos semanas empezó a correr, con buenas sensaciones.
   Hoy le he revisado, está asintomático, y la exploración es normal (asignomático). Le he dado el alta por curación, aconsejándole que durante dos semanas más tenga precaución y no juegue al fútbol.

 


   Algunos traumatólogos indican una artroscopia de rodilla en cuanto ven un diagnóstico de rotura de menisco en la Resonancia Magnética. Sin embargo hay casos en los que la lesión se puede curar con tratamiento conservador, sin operar, y aunque la artroscopia de rodilla es una técnica en principio poco agresiva, como todo procedimiento quirúrgico tiene sus riesgos de complicaciones y su periodo de recuperación (que puede pasar de uno o dos meses).
   Salvo en casos especiales, cuando la lesión del menisco es muy evidente o complicada, o si la evolución es mala, es prudente probar el tratamiento conservador. VER.
   Otra cosa es que tras uno, dos o tres meses de tratamiento conservador, los síntomas y la limitación continúen: en ese caso se puede optar por hacer una artroscopia, o bien pedir antes otra RM para valorar la situación y ver las opciones de tratamiento.
   En general esperar unos meses para operar un menisco no empeora el pronóstico de la lesión ni la dificultad del tratamiento, y en un porcentaje de casos se consigue la curación sin pasar por quirófano. Hay que valorar las ventajas e inconvenientes de cada opción en cada caso concreto, y tomar la decisión que se considere más adecuada. 
   Si después de esperar unos meses no se consigue la curación de la lesión, no es correcto decir que se tomó una decisión equivocada, pues en su momento se tomó la decisión que se consideró mejor para el paciente. Como todo en medicina, nada es seguro. También una artroscopia se puede complicar y dejar secuelas.
   La única lesión meniscal aguda a tratar de forma quirúrgica con la mayor brevedad es la denominada "rotura en asa de cubo", cuando se produce un bloqueo muy doloroso de la rodilla. En el resto de los casos lo aconsejable sería enfriar la rodilla (frío, antiinflamatorios, reposo...) y valorar la evolución durante varias semanas, para decidir un tratamiento quirúrgico o conservador.
   Otro dato a tener en cuenta es que entre un 10 y un 20% de los pacientes sanos (y más a partir de los 40 años) pueden tener imágenes de roturas del menisco en la Resonancia, y aunque se opere ese menisco no se soluciona ningún problema. Por eso la exploración clínica siempre debe confirmar los hallazgos de la RM.

¿Qué es una fractura en "TORUS"?

    Son fracturas de muñeca que afectan al radio (hueso principal del antebrazo en la muñeca) y que se producen en niños y pre-adolescentes cuyo esqueleto aún no ha madurado. El hueso se comprime al caer o al recibir un impacto (por ejemplo de un balón). También se conoce como "fractura en rodete". La capa más superficial del hueso en un lado es comprimida, causando que el otro lado se doble hacia afuera del cartílago de crecimiento.

Flechas rojas señalando la fractura en torus del radio.
En este caso también hay fractura del cúbito (flecha verde)

   Estas fracturas no precisan reducción ("recolocar" los fragmentos del hueso fracturado en su sitio, dando un tirón y flexionando la zona de la fractura, como se hace en otras fracturas de muñeca), debido a que no se produce desplazamiento del hueso en la zona de rotura, y el poco que se produce se corrige (se "remodela") con el crecimiento. Se tratan simplemente con una inmovilización para la fase aguda (una o dos o tres semanas, según las características de la fractura y del paciente) y después una muñequera y control hasta la consolidación completa.

Torus curado, mes y medio tras la fractura.
Se aprecia el aumento de densidad blanco por
la calcificación aumentada en el foco de fractura.

   PD. Como curiosidad, la palabra "torus" procede del griego "táuros" y del latín "torus", palabra con muchos significados: prominencia, saliente, elevación, protuberancia, cuerno... De ese mismo origen procede la palabra "toro" con que se designa a los mamíferos llamados toros (por sus cuernos).

Fractura de estrés o por sobrecarga mecánica en la tibia de un futbolista adolescente. Caso clínico.

   Las fracturas de estrés o por sobrecarga mecánica son cada vez más frecuentes en deportistas jóvenes, sobre todo por el excesivo entrenamiento al que les someten en sus equipos: su esqueleto aún no está maduro, y algunos entrenadores no lo tienen en cuenta.
   Se producen cuando se repiten entrenamientos o actividades deportivas que provocan una microfractura por cargas o tensiones repetitivas que inciden en una zona concreta de un hueso, y sin el periodo necesario de reposo (en el que el hueso se recupera y se cura y refuerza con más calcio esa microfractura), se repiten de nuevo esos entrenamientos o actividades y aumentan la microfractura, y si se mantiene ese mismo proceso varios días o semanas acaba convirtiéndose en una fisura, y después en una fractura, que incluso puede afectar a todo el hueso y se puede desplazar.
   No se producen por un traumatismo agudo, sino por esfuerzos repetitivos en las semanas previas.
Lo malo es que muchos pacientes dicen que se han caído o les han dado un golpe, sin mencionar que ya les dolía, por temor a que el seguro de accidentes deportivos no les cubra. Eso puede dar lugar a complicaciones, porque si no consta en la historia la práctica deportiva intensa previa y se encuentra en la radiografía la imagen típica de una fractura de estrés, el traumatólogo puede sospechar que se trate de un tumor, y puede indicar estudios innecesarios e incluso una biopsia y otros tratamientos...
   Una vez diagnosticada la fractura de estrés el tratamiento es reposo hasta la curación, y después prevención de nuevas fractura de estrés, modificando las pautas de entrenamiento, combinándolo con natación, usando plantillas amortiguadoras, etc, según cada caso. Y sobre todo estando atentos a la aparición de dolor por si se está produciendo una nueva lesión por sobrecarga.

CASO CLÍNICO (junio - julio 2019):
Futbolista de 14 años. Acude a Urgencias por dolor aparecido jugando al fútbol. Radiografias valoradas como normales. Dolor difuso en rodilla y pierna proximal, y dolor puntual en zona de inserción del sóleo. Se sospecha desgarro muscular en inserción proximal del sóleo en tibia derecha.

En las Radiografías, retrospectivamente, se puede ver (o intuir) una zona de mayor densidad donde tenía el dolor, y donde después se visualizó bien la lesión (ver más abajo).

Arriba: imagen de ecografía con la sobreelevación y el aumento de circulación.
La Ecografía informa (Dr. Ángel Rodríguez): en el tercio proximal de la tibia, vertiente posteromedial, se aprecia una imagen de sobreelevación irregular de la cortical, con halo fino y aumento de señal colorimétrica, que coincide con el punto doloroso referido por el paciente.
Los músculos son normales, descartando la lesión en el sóleo que se sospechó.

Arriba imagen tridimensional del TAC:  Se aprecia engrosamiento irregular del periostio con pequeña imagen hipodensa de morfología lineal y disposición tranversal.

Abajo: se muestran tres cortes de TAC de planos coronales o frontales donde se aprecia la fractura de estrés. Se confirmó en la historia clínica que el paciente entrenaba muchas horas a la semana. Si no fuera deportista se podría haber sospechado un tumor, incluso maligno.

Abajo: control radiográfico mes y medio tras la primera asistencia. Se aprecia el callo perióstico donde estaba la fractura de estrés (flecha roja). El paciente ya está asintomático.