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Lesiones más frecuentes del tendón de Aquiles.
En la rotura el paciente nota un chasquido con
sensación de haber recibido una pedrada.
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Uno de los tendones más fuertes del cuerpo es el
tendón de Aquiles, situado en el tobillo, y que conecta los tres
músculos principales de la parte posterior de la pierna (los dos
gemelos y el sóleo, que juntos constituyen el músculo llamado
triceps sural) con el hueso principal del talón, que es el calcáneo. Los tendones unen los
músculos a los huesos y transmiten la fuerza de la contracción
muscular, con lo que conseguimos mantener la postura y mover las
articulaciones. La fuerza del tríceps, transmitida por el tendón de Aquiles, nos permite ponernos de puntillas y hace
posible la marcha, al llevar el pie hacia abajo con fuerza en cada
paso que damos al caminar y al correr, realizando un movimiento del
tobillo que se llama flexión plantar.
Todo tendón está compuesto
por millones de pequeñas fibras de una proteína llamada colágeno
interconectadas por unas células llamadas fibroblastos. Como todos
los tejidos, los tendones tienen una resistencia máxima a la
tracción, que disminuye con el paso de los años. Y en un momento
determinado, una contracción brusca o un mal paso puede ocasionar que
el tendón de Aquiles se rompa.
Es una lesión relativamente frecuente
en futbolistas, y es típico que en medio de un partido el jugador
note como si recibiera una pedrada, y se vuelva a ver quién le ha
tirado una piedra, y si ve a alguien detrás puede pensar que le ha
dado una patada (aunque no se la haya dado, y recuerdo el caso de un paciente que me contó que se peleó con otro jugador que ni le había tocado,
pero él estaba convencido de que le había dado una patada...). La
rotura del tendón de Aquiles también se produce en personas no
deportistas, a veces por un traspié o un cambio de ritmo con una
contracción muscular no muy intensa pero poco controlada... Y se da
con mayor frecuencia en fumadores y en personas con tendinitis
previas.
El diagnóstico de sospecha es fácil.
El paciente nota dolor agudo y falta de movilidad en el tobillo, y la
región se inflama mucho. Aunque a veces hay roturas incompletas o
roturas musculares (no propiamente en el tendón) o peritendinitis,
que pueden dar lugar a confusión diagnóstica. Se debe realizar una radiografía lateral del tobillo para descartar fractura (arrancamiento de la zona de inserción del tendón en el calcáneo), y con frecuencia se
solicita una Resonancia o una Ecografía para confirmar la lesión,
que también es muy útil para orientar el tratamiento.
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| Sutura de anclaje y puntos periféricos de refuerzo. |
TRATAMIENTO. Existe la opción de
tratamiento conservador o sin cirugía, que se basa en inmovilizar el
tobillo (e inicialmente también la rodilla, para evitar la tensión
en los gemelos, que se insertan en el fémur): se usan yesos seriados
y férulas u ortesis. Hay que poner el tobillo en flexión plantar
para que se aproximen los extremos del tendón roto, y esperar a
que los fibroblastos crezcan y fabriquen colágeno: y lo habitual es
que el tendón cicatrice bien, aunque el tiempo de inmovilización es
prolongado (unos dos o tres meses mínimo).
Si se opta por operar,
abriendo y suturando el tendón roto, el pronóstico en más fiable y
la recuperación es precoz, por lo que se suele elegir esta opción
en pacientes jóvenes y deportistas, aunque ambas opciones tienen
ventajas e inconvenientes (o riesgos) que hay que ponderar antes de
tomar la decisión definitiva. El riesgo de re-roturas es menor en
pacientes que son operados, pero el riesgo de complicaciones es mayor
con el tratamiento quirúrgico (como los problemas de cicatrización de la piel, y otros).
No hace falta operar de
urgencia, pero no conviene esperar más de dos o tres semanas, periodo
que además se ha visto que es favorable para estimular el proceso de
activación de los fibroblastos. Existen varias técnicas quirúrgicas de sutura
que han demostrado resultados similares. La cirugía abierta consigue mayor resistencia lo que facilita realizar una pauta de recuperación acelerada. En casos agudos algunos traumatólogos defienden emplear una técnica de mínimas incisiones, casi percutánea.
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Imagen de la férula Cam-walker en un
protocolo de rehabilitación de los muchos que hay.
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REHABILITACIÓN. La recuperación de esta lesión es lenta y de ritmo y duración impredecible. Existen varios protocolos de rehabilitación, y se deben adaptar a cada caso (tipo de rotura, resistencia conseguida en la cirugía, presencia o no de complicaciones, evolución... Una inmovilización muy prolongada puede dar rigidez del
tobillo lo que retrasa la recuperación final.
Inicialmente se mantiene férula posterior de yeso tras la cirugía, sin cargar peso o con apoyo parcial en el pie si no hay edema en los dedos, caminando con muletas. Tras retirar puntos se pasa a ortesis tipo walker o tobillera reforzada. Se comienzan movilizaciones suaves y pasivas, y a las 4 semanas se inicia
el programa de rehabilitación por un Fisioterapeuta que
realizará tratamiento local y ejercicios para mejorar la movilidad del tobillo y la
fuerza muscular. A las 5 o 6 semanas de la
cirugía se pasa a tobillera más laxa, manteniendo una talonera para relajar la tensión del tendón suturado, y según la evolución se permite caminar, natación bicicleta y elíptica. A las 10-12 semanas se suele poder empezar a correr de manera muy suave, sin impactos. Es frecuente que durante los
primeros 2 meses pueda aparecer dolores en la zona posterior,
inflamación y cierto enrojecimiento. También es frecuente
debilidad y cojera durante la marcha. A veces se hace una ecografía de control para valorar el proceso de curación y modificar las pautas de rehabilitación. El alta para volver a jugar fútbol puede demorarse entre 4 y 6 meses tras la cirugía.
Imágenes de caso clínico:
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| Posición en quirófano antes de operar. |
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| Identificando los dos extremos del tendón roto. |
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| Sutura realizada. |
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| Sutura de la vaina del tendón o peritenon. |
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| Sutura de la piel y aplicación de betadine. |
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| Vendaje y férula de yeso colocados. |
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Foto clínica de otro paciente, que causa alta cinco meses
tras la operación. En este caso quedó bastante engrosamiento
en la zona operada, pero sin dolor ni limitación significativos.
