Cuerpo extraño en el dedo: espina de gallineta (pescado) en una trabajadora de Pescadería.

 

Trabajadora en pescadería que se pinchó con la espina de una gallineta. Al día siguiente notó que le pinchaba al tocar y se palpaba un fragmento de púa o espina de pescado móvil en tejido subcutáneo el dorso del dedo 5º de la mano izquierda, sin afectación del tendón. La trabajadora siguió trabajando en su puesto una semana...

Enviada a Consulta, se realizó intervención bajo anestesia local. Fue más difícil de identificar y de extraer de lo que se pensaba, y fue útil en este caso el uso del aparato de rayos X del quirófano, que permitió identificar tenuemente la espina.

Se muestra el resultado a los ocho días de la intervención, cuando se retiraron los puntos. La paciente volvió a trabajar al día siguiente. 

Luxación abierta del pulgar (MCF) por impacto de un balón de fútbol.

Paciente varón de 16 años de edad que acude a Urgencias tras haber recibido en la mano izquierda un balonazo, jugando fútbol sala. El impacto le produjo una luxación aguda de la articulación metacarpofalángica del pulgar con una herida transversal de unos 4 cm siguiendo el pliegue de flexión de la mano con el dedo pulgar, con sangrado abundante y con exposición de la cabeza del primer metacarpiano. (En el terreno de juego alguno de los presentes se mareó al ver la lesión).

Paciente sano, únicamente con antecedentes de atopia cutánea leve. La lesión afecta a la mano dominante (zurdo). Fue trasladado al Hospital con taponamiento para contener la hemorragia e inmovilización provisional.

Se realizó control Radiográfico, limpieza de la herida, anestesia local y regional (en foco y en mediano en carpo), reducción de la subluxación (que no fue dificultosa) y sutura de la herida. Ante la buena reducción lograda y por tratarse de una lesión abierta se decide no realizar sutura capsular, manteniendo inmovilización para lograr cicatrización. Se prescriben analgésicos y antibióticos y sigue control ambulatorio.

La evolución está siendo buena: ver imagen clínica de la evolución tres días tras el accidente. El caso sigue abierto.

Comentarios.

Esta lesión es muy poco frecuente: no he encontrado publicada ninguna otra luxación aguda MCF del pulgar con herida volar.

Referencia a una luxación volar abierta MCF en un paciente de 78 años con herida dorsal: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6431287/

Las luxaciones completas suele ser muy difíciles de reducir, y cuando se interponen las partes blandas (sobre todo la placa volar) suele ser necesario hacer una reducción abierta (operar) en quirófano. En ese caso de llaman luxaciones complejas o irreductibles: ver dibujo, abajo.

Amputación de un dedo seis días después de sufrir un aplastamiento y operación en otro Hospital.

Caso clínico. Paciente de 30 años que, mientras trabajaba le quedó atrapado en una máquina el cuarto dedo de la mano derecha. Tuvo heridas y fractura de la falange media. Atendida en otro Hospital, se realizó osteosíntesis de la fractura con tres agujas de Kirschner y suturas de los tendones y de las heridas.

En el postoperatorio aparecieron signos de necrosis por isquemia.

El sexto día tras el accidente fue enviada por su Mutua a nuestro Hospital.

Se apreciaba necrosis subtotal establecida (gangrena) con signos de sobreinfección. Estaba tomando calmantes y antibióticos.

Se muestra radiografía y aspecto clínico:

Bajo anestesia local se realizó intervención quirúrgica de desbridamiento (limpieza y extracción de todos los tejidos necrosados) comprobándose inviabilidad del dedo desde el nivel de la fractura.

En el mismo procedimiento se realizó amputación y cierre del muñón utilizando el borde lateral externo del dedo para hacer un colgajo con el que cubrir el extremo del hueso.

Primera cura postoperatoria:

La evolución fue buena, realizó rehabilitación del dedo, y causó alta laboral a los dos meses desde el accidente, manteniendo moderado edema, rigidez y disestesia (alteración del tacto), pero con buena función para realizar actividades manuales (en panadería - pastelería).

Control Rx e imágenes de la evolución:

Se ha indicado prótesis estética. 

Comentario: en todo aplastamiento de una extremidad se debe considerar la posibilidad de lesiones de tejidos blandos (arterias y venas, piel y tejido graso subcutáneo...), que pueden no dar síntomas los primeros días pero que después pueden causar necrosis. Lo prudente es manejar la extremidad lesionada con cuidado, evitando intervenciones agresivas, con medicación corticoide antiinflamatoria, antibióticos y vendaje no compresivo con férula de reposo funcional. Se debe vigilar de cerca la evolución, y en caso de producirse necrosis se debe plantear revascularización (en este caso no era posible), desbridamiento y cobertura posterior con injertos o colgajos, o bien la amputación. 

Por una nueva terminología de las falanges. Una propuesta: falange mayor, media y menor.

Las falanges son los huesos de los dedos. Cada dedo tiene tres falanges, salvo el pulgar de la mano y el primer dedo del pie (que se llama hallux, y no debe llamarse pulgar del pie) que solo tienen dos. En medicina nombramos cada dedo por un número, siendo el pulgar el primer dedo de la mano y el meñique el quinto.

Para diferencias las tres falanges se usa diferente terminología. La más correcta y habitual es: falange proximal (FP), falange media (FM) y falange distal (FD).

Per mucha gente no sabe que la proximal es la más próxima al origen de la extremidad, y que la distal es la más distante o lejana a ese origen. Y eso puede dar lugar a confusiones.

También se emplean los términos primera falange, segunda falange y tercera falange, pero se puede plantear la duda de por dónde empezar a contar, si por la mano (que sería lo correcto, y la falange proximal es la primera falange) o por la uña o punta del dedo: por lo que esa terminología no se usa mucho ya que pude dar lugar a confusión.

También se han usado clásicamente los términos falange, falangina y falangeta para FP, FM y FD respectivamente, pero ahora no se usan casi nunca.

PROPONGO llamar a la Falange proximal FALANGE MAYOR, a la media MEDIA, y a la distal FALANGE PEQUEÑA O MENOR.

Son términos que todo el mundo entiende y que no dan lugar a confusión.

Fractura de muñeca desplazada, operada con placa y tornillos.

Caso clínico. Mujer de unos 40 años que circulando por Vigo en patinete eléctrico rozó un bolardo del carril bici y sufrió caída al suelo. Trasladada en ambulancia, atendida por fractura de muñeca izquierda (fractura metafisaria distal del radio, tipo Smith) y por otras lesiones (heridas diversas, traumatismo torácico, pérdida dentaria...).

Se manipula la fractura de muñeca en Urgencias bajo anestesia local para reducir la luxación anterior del carpo. Se coloca férula. Se programa para cirugía como urgencia diferida.

Se opera  bajo anestesia regional del miembro superior izquierdo y sedación realizándose abordaje anterior, reducción de la fractura y fijación con placa de osteosíntesis del radio bajo control de rayos X.

Buena evolución, sin complicaciones.

Qué es una pseudoartrosis o seudoartrosis. Un caso de pseudoartrosis (o no unión) del maléolo interno en el tobillo.

El término pseudoartrosis es muy clásico y los traumatólogos de habla hispana lo seguimos usando mucho. Su traducción al inglés es "Non Union" o No unión. La tendencia actual en castellano es decir y escribir seudoartrosis, sin la "pe" inicial (igual que ahora se dice Sicólogo en vez del clásico término Psicólogo). Las dos opciones son correctas, aunque en lenguaje culto se suele usar la "pe" antes de la "ese" (debido a que en griego se escribía con la letra psi).

La letra griega psi,
símbolo de la psicología.

Una pseudoartrosis aparece en un hueso tiempo después de haberse producido una fractura de ese hueso, cuando por diversos motivos esa fractura no consolida (no cura, no unen los fragmentos fracturados): y el hueso que se había roto se queda dividido en dos fragmentos, con un tejido fibroso interpuesto entre esas dos partes, y con cierto movimiento entre ellas, lo que podría parecer una nueva articulación o unión entre dos huesos.

Por eso se llama pseudoartrosis, en el sentido de falsa articulación, donde "pseudo" significa "parecido a" o "falsa", y "artrosis" en este caso significa "articulación": y se llama así porque parece o simula una nueva articulación, una zona de unión entre dos huesos distintos (que inicialmente eran uno solo). La palabra puede dar lugar a confusión, porque asociamos el termino "artrosis" a desgaste de una articulación, pero en este caso particular "artrosis" no se refiere a una articulación normal que se ha desgastado.

Cuando se produce una fractura aguda, el proceso reparativo trata de unir esos fragmentos. Pero cuando pasa el tiempo y no se consigue la curación (llamada en el caso del hueso consolidación) se establece la pseudoartrosis. Si no se le pone apellido, las pseudoartrosis son siempre postraumáticas.

También pueden diagnosticarse pseudoartrosis congénitas (se nace con falta de unión de un hueso) o pseudoartrosis postquirúrgicas (después de una operación de osteotomía), ambas poco frecuentes.  

La pseudoartrosis postraumática puede ser hipertrófica o hipervascular, por falta de inmovilización en el foco de fractura pero también puede ser atrófica o hipovascular, por falta de aporte sanguíneo. Se denomina pseudoartrosis flotante cuando no hay contacto entre los extremo óseos.

A diferencia de los retardos de consolidación, en la pseudoartrosis la curación espontánea es imposible. La pseudoartrosis congénita se debe a un fallo en el desarrollo de un hueso y es de muy difícil tratamiento.

Una pseudoartrosis de un hueso (puede ocurrir en cualquier hueso que se fracture) puede ser asintomática, en cuyo caso no hay que hacer nada. Pero con frecuencia ocasionan dolor y limitación funcional (incapacidad para hacer las actividades normales, para soportar el peso o para mover normalmente la extremidad). Su tratamiento es complejo, y cuando se operan suelen necesitar injerto de hueso y material de osteosintesis (placas y tornillos, o clavos intramedulares).

Se presenta el caso de un varón de 50 años que tuvo en su adolescencia una fractura del tobillo, del extremo de la tibia con afectación alta del maléolo. La fractura fue tratada con yeso y reposo, pero no consolidó: sin embargo las molestias fueron desapareciendo y no se indicó el tratamiento quirúrgico. En este caso no es fácil hacer el diagnóstico con radiografía simples, y fue necesario hacer un TAC para identificar bien la lesión.

El paciente ha hecho vida normal, pero actualmente presenta síntomas leves, aunque bien tolerados. Refiere que las molestias aumentan al hacer actividad.

Las imágenes de las radiografías (arriba) y del TAC (abajo) son muy características:

Imagen tridimensional del TAC.

Corte frontal o coronal del TAC.
Se marca con una flecha la zona de pseudoartrosis.

PD. Artículo relacionado: "¿Fractura aguda de escafoides o pseudoartrosis (fractura previa no unida)? Cuando el paciente no cuenta toda la verdad." VER. 

Fracturas completas desplazadas de tercio distal de antebrazo, radio y cúbito, en adolescentes deportistas: reducción cerrada o abierta. Casos clínicos.

Caso Nº 1: Tratamiento conservador. Varón de 13 años, acude a Urgencias tras caída jugando fútbol con dolor y deformidad importante en muñeca izquierda. El control radiográfico confirma fractura completa de zona distal de diáfisis del radio con desplazamiento en bayoneta, y fractura angulada del cúbito. Se decide con la familia y el paciente realizar en Urgencias un intento de reducción cerrada (tracción de la mano y manipulación en la zona de la fractura para tratar de colocar el hueso en su sitio sin tener que operar), bajo anestesia local. El paciente aguantó bien las maniobras. Tras un primer intento fallido (tras poner el yeso y hacer el control Rx se comprobó que la reducción no era completa) se realizó (aprovechando la misma anestesia) una segunda reducción, esta vez con buen resultado. La evolución posterior ha sido buena, manteniendo el yeso tres semanas y pasando a ortesis hasta la consolidación.

Radiografía inicial.
Se aprecia el desplazamiento en bayoneta del radio.

Control Rx tras el primer intento de reducción.
No se ha conseguido buen resultado (se aprecia desplazamiento
en la proyección lateral, que es la que está a la izquierda).

Segunda reducción realizada justo tras la primera
Buena reducción.

Control evolutivo para descartar desplazamiento secundario.

No se coloca yeso circular sino férula de yeso con vendaje elástico
en prevención del edema que se forma en el foco de fractura
que puede dificultar la circulación. 

Visión lateral del vendaje con férula de yeso colocado
para mantener la reducción de la fractura. 
Se mantiene unas tres o cuatro semanas hasta 
que el proceso de consolidación produce un callo
suficientemente estable como para evitar
desplazamientos secundarios

Control Rx a las cuatro semanas. 
Buena evolución, no dolor.
Se retira el yeso y pasa a ortesis. 
Con el crecimiento residual se prevé que
remodele completamente sin secuelas.

Caso Nº 2: Tratamiento quirúrgico. Varón de 15 años que sufre caída jugando al fútbol con una fractura muy similar a la del caso nº 1. Fue atendido en otro Hospital donde realizaron en Quirófano reducción bajo anestesia general de la fractura y fijación osteosíntesis con una aguja de Kirschner introducida a través de pequeña incisión en el borde radial de la muñeca. Acudió posteriormente a Consulta de Traumatología para seguimiento, con buena evolución y consolidación. A los tres meses se extrajo la aguja K en Quirófano. bajo anestesia local. 

Control postoperatorio en proyección lateral.
No disponemos de las Rx originales (fue tratado en otro Hospital)

Control Rx en la proyección AP (anteroposterior)

Control Rx lateral.

Control Rx AP. Se aprecia callo perióstico subtotal,
tanto en el radio (que tiene la aguja K),
como en el cúbito.

Caso Nº 3: Varón de 15 años, lesión jugando fútbol. Se realizó reducción cerrada provisional en quirófano y colocación de yeso, Dos días después fue operado con enclavado de cúbito y radio.

Deformidad evidente a nivel del foco de fractura,
con importante angulación.

Radiografía en Urgencias.

Resultado tras la reducción provisional
mejorando la alineación.

Enclavado de radio desde muñeca, y de cúbito desde codo.
Operado en Concheiro Vigo por la Dra. Glez Roncero, 28.2.2022.