Amputación de un dedo seis días después de sufrir un aplastamiento y operación en otro Hospital.

Caso clínico. Paciente de 30 años que, mientras trabajaba le quedó atrapado en una máquina el cuarto dedo de la mano derecha. Tuvo heridas y fractura de la falange media. Atendida en otro Hospital, se realizó osteosíntesis de la fractura con tres agujas de Kirschner y suturas de los tendones y de las heridas.

En el postoperatorio aparecieron signos de necrosis por isquemia.

El sexto día tras el accidente fue enviada por su Mutua a nuestro Hospital.

Se apreciaba necrosis subtotal establecida (gangrena) con signos de sobreinfección. Estaba tomando calmantes y antibióticos.

Se muestra radiografía y aspecto clínico:

Bajo anestesia local se realizó intervención quirúrgica de desbridamiento (limpieza y extracción de todos los tejidos necrosados) comprobándose inviabilidad del dedo desde el nivel de la fractura.

En el mismo procedimiento se realizó amputación y cierre del muñón utilizando el borde lateral externo del dedo para hacer un colgajo con el que cubrir el extremo del hueso.

Primera cura postoperatoria:

La evolución fue buena, realizó rehabilitación del dedo, y causó alta laboral a los dos meses desde el accidente, manteniendo moderado edema, rigidez y disestesia (alteración del tacto), pero con buena función para realizar actividades manuales (en panadería - pastelería).

Control Rx e imágenes de la evolución:

Se ha indicado prótesis estética. 

Comentario: en todo aplastamiento de una extremidad se debe considerar la posibilidad de lesiones de tejidos blandos (arterias y venas, piel y tejido graso subcutáneo...), que pueden no dar síntomas los primeros días pero que después pueden causar necrosis. Lo prudente es manejar la extremidad lesionada con cuidado, evitando intervenciones agresivas, con medicación corticoide antiinflamatoria, antibióticos y vendaje no compresivo con férula de reposo funcional. Se debe vigilar de cerca la evolución, y en caso de producirse necrosis se debe plantear revascularización (en este caso no era posible), desbridamiento y cobertura posterior con injertos o colgajos, o bien la amputación. 

Por una nueva terminología de las falanges. Una propuesta: falange mayor, media y menor.

Las falanges son los huesos de los dedos. Cada dedo tiene tres falanges, salvo el pulgar de la mano y el primer dedo del pie (que se llama hallux, y no debe llamarse pulgar del pie) que solo tienen dos. En medicina nombramos cada dedo por un número, siendo el pulgar el primer dedo de la mano y el meñique el quinto.

Para diferencias las tres falanges se usa diferente terminología. La más correcta y habitual es: falange proximal (FP), falange media (FM) y falange distal (FD).

Per mucha gente no sabe que la proximal es la más próxima al origen de la extremidad, y que la distal es la más distante o lejana a ese origen. Y eso puede dar lugar a confusiones.

También se emplean los términos primera falange, segunda falange y tercera falange, pero se puede plantear la duda de por dónde empezar a contar, si por la mano (que sería lo correcto, y la falange proximal es la primera falange) o por la uña o punta del dedo: por lo que esa terminología no se usa mucho ya que pude dar lugar a confusión.

También se han usado clásicamente los términos falange, falangina y falangeta para FP, FM y FD respectivamente, pero ahora no se usan casi nunca.

PROPONGO llamar a la Falange proximal FALANGE MAYOR, a la media MEDIA, y a la distal FALANGE PEQUEÑA O MENOR.

Son términos que todo el mundo entiende y que no dan lugar a confusión.

Fractura de muñeca desplazada, operada con placa y tornillos.

Caso clínico. Mujer de unos 40 años que circulando por Vigo en patinete eléctrico rozó un bolardo del carril bici y sufrió caída al suelo. Trasladada en ambulancia, atendida por fractura de muñeca izquierda (fractura metafisaria distal del radio, tipo Smith) y por otras lesiones (heridas diversas, traumatismo torácico, pérdida dentaria...).

Se manipula la fractura de muñeca en Urgencias bajo anestesia local para reducir la luxación anterior del carpo. Se coloca férula. Se programa para cirugía como urgencia diferida.

Se opera  bajo anestesia regional del miembro superior izquierdo y sedación realizándose abordaje anterior, reducción de la fractura y fijación con placa de osteosíntesis del radio bajo control de rayos X.

Buena evolución, sin complicaciones.

Qué es una pseudoartrosis o seudoartrosis. Un caso de pseudoartrosis (o no unión) del maléolo interno en el tobillo.

El término pseudoartrosis es muy clásico y los traumatólogos de habla hispana lo seguimos usando mucho. Su traducción al inglés es "Non Union" o No unión. La tendencia actual en castellano es decir y escribir seudoartrosis, sin la "pe" inicial (igual que ahora se dice Sicólogo en vez del clásico término Psicólogo). Las dos opciones son correctas, aunque en lenguaje culto se suele usar la "pe" antes de la "ese" (debido a que en griego se escribía con la letra psi).

La letra griega psi,
símbolo de la psicología.

Una pseudoartrosis aparece en un hueso tiempo después de haberse producido una fractura de ese hueso, cuando por diversos motivos esa fractura no consolida (no cura, no unen los fragmentos fracturados): y el hueso que se había roto se queda dividido en dos fragmentos, con un tejido fibroso interpuesto entre esas dos partes, y con cierto movimiento entre ellas, lo que podría parecer una nueva articulación o unión entre dos huesos.

Por eso se llama pseudoartrosis, en el sentido de falsa articulación, donde "pseudo" significa "parecido a" o "falsa", y "artrosis" en este caso significa "articulación": y se llama así porque parece o simula una nueva articulación, una zona de unión entre dos huesos distintos (que inicialmente eran uno solo). La palabra puede dar lugar a confusión, porque asociamos el termino "artrosis" a desgaste de una articulación, pero en este caso particular "artrosis" no se refiere a una articulación normal que se ha desgastado.

Cuando se produce una fractura aguda, el proceso reparativo trata de unir esos fragmentos. Pero cuando pasa el tiempo y no se consigue la curación (llamada en el caso del hueso consolidación) se establece la pseudoartrosis. Si no se le pone apellido, las pseudoartrosis son siempre postraumáticas.

También pueden diagnosticarse pseudoartrosis congénitas (se nace con falta de unión de un hueso) o pseudoartrosis postquirúrgicas (después de una operación de osteotomía), ambas poco frecuentes.  

La pseudoartrosis postraumática puede ser hipertrófica o hipervascular, por falta de inmovilización en el foco de fractura pero también puede ser atrófica o hipovascular, por falta de aporte sanguíneo. Se denomina pseudoartrosis flotante cuando no hay contacto entre los extremo óseos.

A diferencia de los retardos de consolidación, en la pseudoartrosis la curación espontánea es imposible. La pseudoartrosis congénita se debe a un fallo en el desarrollo de un hueso y es de muy difícil tratamiento.

Una pseudoartrosis de un hueso (puede ocurrir en cualquier hueso que se fracture) puede ser asintomática, en cuyo caso no hay que hacer nada. Pero con frecuencia ocasionan dolor y limitación funcional (incapacidad para hacer las actividades normales, para soportar el peso o para mover normalmente la extremidad). Su tratamiento es complejo, y cuando se operan suelen necesitar injerto de hueso y material de osteosintesis (placas y tornillos, o clavos intramedulares).

Se presenta el caso de un varón de 50 años que tuvo en su adolescencia una fractura del tobillo, del extremo de la tibia con afectación alta del maléolo. La fractura fue tratada con yeso y reposo, pero no consolidó: sin embargo las molestias fueron desapareciendo y no se indicó el tratamiento quirúrgico. En este caso no es fácil hacer el diagnóstico con radiografía simples, y fue necesario hacer un TAC para identificar bien la lesión.

El paciente ha hecho vida normal, pero actualmente presenta síntomas leves, aunque bien tolerados. Refiere que las molestias aumentan al hacer actividad.

Las imágenes de las radiografías (arriba) y del TAC (abajo) son muy características:

Imagen tridimensional del TAC.

Corte frontal o coronal del TAC.
Se marca con una flecha la zona de pseudoartrosis.

PD. Artículo relacionado: "¿Fractura aguda de escafoides o pseudoartrosis (fractura previa no unida)? Cuando el paciente no cuenta toda la verdad." VER. 

Fracturas completas desplazadas de tercio distal de antebrazo, radio y cúbito, en adolescentes deportistas: reducción cerrada o abierta. Casos clínicos.

Caso Nº 1: Tratamiento conservador. Varón de 13 años, acude a Urgencias tras caída jugando fútbol con dolor y deformidad importante en muñeca izquierda. El control radiográfico confirma fractura completa de zona distal de diáfisis del radio con desplazamiento en bayoneta, y fractura angulada del cúbito. Se decide con la familia y el paciente realizar en Urgencias un intento de reducción cerrada (tracción de la mano y manipulación en la zona de la fractura para tratar de colocar el hueso en su sitio sin tener que operar), bajo anestesia local. El paciente aguantó bien las maniobras. Tras un primer intento fallido (tras poner el yeso y hacer el control Rx se comprobó que la reducción no era completa) se realizó (aprovechando la misma anestesia) una segunda reducción, esta vez con buen resultado. La evolución posterior ha sido buena, manteniendo el yeso tres semanas y pasando a ortesis hasta la consolidación.

Radiografía inicial.
Se aprecia el desplazamiento en bayoneta del radio.

Control Rx tras el primer intento de reducción.
No se ha conseguido buen resultado (se aprecia desplazamiento
en la proyección lateral, que es la que está a la izquierda).

Segunda reducción realizada justo tras la primera
Buena reducción.

Control evolutivo para descartar desplazamiento secundario.

No se coloca yeso circular sino férula de yeso con vendaje elástico
en prevención del edema que se forma en el foco de fractura
que puede dificultar la circulación. 

Visión lateral del vendaje con férula de yeso colocado
para mantener la reducción de la fractura. 
Se mantiene unas tres o cuatro semanas hasta 
que el proceso de consolidación produce un callo
suficientemente estable como para evitar
desplazamientos secundarios

Control Rx a las cuatro semanas. 
Buena evolución, no dolor.
Se retira el yeso y pasa a ortesis. 
Con el crecimiento residual se prevé que
remodele completamente sin secuelas.

Caso Nº 2: Tratamiento quirúrgico. Varón de 15 años que sufre caída jugando al fútbol con una fractura muy similar a la del caso nº 1. Fue atendido en otro Hospital donde realizaron en Quirófano reducción bajo anestesia general de la fractura y fijación osteosíntesis con una aguja de Kirschner introducida a través de pequeña incisión en el borde radial de la muñeca. Acudió posteriormente a Consulta de Traumatología para seguimiento, con buena evolución y consolidación. A los tres meses se extrajo la aguja K en Quirófano. bajo anestesia local. 

Control postoperatorio en proyección lateral.
No disponemos de las Rx originales (fue tratado en otro Hospital)

Control Rx en la proyección AP (anteroposterior)

Control Rx lateral.

Control Rx AP. Se aprecia callo perióstico subtotal,
tanto en el radio (que tiene la aguja K),
como en el cúbito.

Caso Nº 3: Varón de 15 años, lesión jugando fútbol. Se realizó reducción cerrada provisional en quirófano y colocación de yeso, Dos días después fue operado con enclavado de cúbito y radio.

Deformidad evidente a nivel del foco de fractura,
con importante angulación.

Radiografía en Urgencias.

Resultado tras la reducción provisional
mejorando la alineación.

Enclavado de radio desde muñeca, y de cúbito desde codo.
Operado en Concheiro Vigo por la Dra. Glez Roncero, 28.2.2022.

Luxación del codo tras caída de moto. Caso clínico.

Traído al Hospital en ambulancia tras caída de moto. Varón de unos 25 años. Dolor importante y deformidad evidente en codo izquierdo. Se hacen radiografías que confirman el diagnóstico.

Me avisa el médico de guardia y acudo a Urgencias donde bajo sedación y anestesia local se procede a manipulación y reducción de la luxación. Se coloca vendaje con férula de yeso, se hace control radiográfico que confirma la reducción, y se indica reposo, mano y codo elevados, antiinflamatorios, y cita para revisión en una semana.

La reducción bajo anestesia local es siempre algo molesta para el paciente, y no siempre se consigue recolocar la articulación. Pero en este caso el paciente colaboró bien y aguantó las molestias, y se evitó tener que hacer una anestesia general para reducir el codo en quirófano con control de radioscopia. 

Radiografía lateral del codo a su llegada a Urgencias.
A la izquierda el cúbito y el radio, a la derecha el húmero. 

Imagen en el Box de Urgencias.
Le acabamos de poner anestesia y ya le duele menos.

Radiografía con la férula de yeso colocada tras la reducción.
Arriba la visión lateral y abajo la anteroposterior.

Idea: una sola mascarilla puede evitar el contagio entre dos persona. Y no respirar cuando se retira la mascarilla para comer o beber en bares y respaurantes.

Un paciente que tiene un restaurante se me ha quejado en la consulta de que a su gremio le limitan la actividad y el aforo, y sin embargo en los centros comerciales permiten que se junten multitudes.

Le he explicado que la gran diferencia es que, en los bares y restaurantes, al beber y al comer estamos sin la mascarilla puesta, y respiramos: y en ese momento estamos desprotegidos. El virus se contagia casi siempre por el aire, con la respiración, por las partículas o aerosoles que inhalamos y exhalamos: y cuando llevamos puesta la mascarilla impedimos o reducimos mucho el riesgo, tanto de contagiar a otros como de contagiarnos de otros, de portadores sanos que tengan el virus y no lo sepan.

Ese riesgo es mucho mayor en locales cerrados, donde los aerosoles se concentran más y no se disipan, como ocurre al aire libre (y por eso es mucho más aconsejable estar en terrazas que en interiores). Y la mayor distancia de una persona a otra también reduce el riesgo de que respiremos los aerosoles que la otra persona ha exhalado, aunque llevando mascarilla teóricamente no haría falta distancia de seguridad, porque no está claro que el virus se contagie fácilmente por otras vías.

Si dos personas no convivientes comen o beben juntas en un restaurante o bar, y en un momento determinado ambas están sin la mascarilla, si una de ellas es portador asintomático del virus, el riesgo de que contagie al otro es muy alto. Pero basta con que una de ellas lleve puesta la mascarilla para que esa mascarilla haga de barrera e impida el contagio.

Y se nos ha ocurrido que ambos comensales podrían beber o comer por turno, alternativamente, para evitar estar los dos respirando sin mascarilla a la vez; e incluso se podría aconsejar que al retirar la mascarilla para beber o para comer se aguante la respiración hasta que se vuelva a tener la mascarilla puesta. Mi paciente va a poner un letrero en su local: "No estén dos personas juntas sin mascarilla a la vez. Procuren no respirar cuando retiren la mascarilla para comer o beber. Por la salud de todos. Gracias."

Estoy seguro de que esa práctica podría reducir contagios, y ayudar a frenar la expansión de la pandemia por Covid.  

Si los comensales de una mesa son convivientes
y no están cerca de nadie más que esté comiendo,
bastaría con que el camarero llevara mascarilla.