Fracturas completas desplazadas de tercio distal de antebrazo, radio y cúbito, en adolescentes deportistas: reducción cerrada o abierta. Casos clínicos.

Caso Nº 1: Tratamiento conservador. Varón de 13 años, acude a Urgencias tras caída jugando fútbol con dolor y deformidad importante en muñeca izquierda. El control radiográfico confirma fractura completa de zona distal de diáfisis del radio con desplazamiento en bayoneta, y fractura angulada del cúbito. Se decide con la familia y el paciente realizar en Urgencias un intento de reducción cerrada (tracción de la mano y manipulación en la zona de la fractura para tratar de colocar el hueso en su sitio sin tener que operar), bajo anestesia local. El paciente aguantó bien las maniobras. Tras un primer intento fallido (tras poner el yeso y hacer el control Rx se comprobó que la reducción no era completa) se realizó (aprovechando la misma anestesia) una segunda reducción, esta vez con buen resultado. La evolución posterior ha sido buena, manteniendo el yeso tres semanas y pasando a ortesis hasta la consolidación.

Radiografía inicial.
Se aprecia el desplazamiento en bayoneta del radio.

Control Rx tras el primer intento de reducción.
No se ha conseguido buen resultado (se aprecia desplazamiento
en la proyección lateral, que es la que está a la izquierda).

Segunda reducción realizada justo tras la primera
Buena reducción.

Control evolutivo para descartar desplazamiento secundario.

No se coloca yeso circular sino férula de yeso con vendaje elástico
en prevención del edema que se forma en el foco de fractura
que puede dificultar la circulación. 

Visión lateral del vendaje con férula de yeso colocado
para mantener la reducción de la fractura. 
Se mantiene unas tres o cuatro semanas hasta 
que el proceso de consolidación produce un callo
suficientemente estable como para evitar
desplazamientos secundarios

Control Rx a las cuatro semanas. 
Buena evolución, no dolor.
Se retira el yeso y pasa a ortesis. 
Con el crecimiento residual se prevé que
remodele completamente sin secuelas.

Caso Nº 2: Tratamiento quirúrgico. Varón de 15 años que sufre caída jugando al fútbol con una fractura muy similar a la del caso nº 1. Fue atendido en otro Hospital donde realizaron en Quirófano reducción bajo anestesia general de la fractura y fijación osteosíntesis con una aguja de Kirschner introducida a través de pequeña incisión en el borde radial de la muñeca. Acudió posteriormente a Consulta de Traumatología para seguimiento, con buena evolución y consolidación. A los tres meses se extrajo la aguja K en Quirófano. bajo anestesia local. 

Control postoperatorio en proyección lateral.
No disponemos de las Rx originales (fue tratado en otro Hospital)

Control Rx en la proyección AP (anteroposterior)

Control Rx lateral.

Control Rx AP. Se aprecia callo perióstico subtotal,
tanto en el radio (que tiene la aguja K),
como en el cúbito.

Caso Nº 3: Varón de 15 años, lesión jugando fútbol. Se realizó reducción cerrada provisional en quirófano y colocación de yeso, Dos días después fue operado con enclavado de cúbito y radio.

Deformidad evidente a nivel del foco de fractura,
con importante angulación.

Radiografía en Urgencias.

Resultado tras la reducción provisional
mejorando la alineación.

Enclavado de radio desde muñeca, y de cúbito desde codo.
Operado en Concheiro Vigo por la Dra. Glez Roncero, 28.2.2022.

Luxación del codo tras caída de moto. Caso clínico.

Traído al Hospital en ambulancia tras caída de moto. Varón de unos 25 años. Dolor importante y deformidad evidente en codo izquierdo. Se hacen radiografías que confirman el diagnóstico.

Me avisa el médico de guardia y acudo a Urgencias donde bajo sedación y anestesia local se procede a manipulación y reducción de la luxación. Se coloca vendaje con férula de yeso, se hace control radiográfico que confirma la reducción, y se indica reposo, mano y codo elevados, antiinflamatorios, y cita para revisión en una semana.

La reducción bajo anestesia local es siempre algo molesta para el paciente, y no siempre se consigue recolocar la articulación. Pero en este caso el paciente colaboró bien y aguantó las molestias, y se evitó tener que hacer una anestesia general para reducir el codo en quirófano con control de radioscopia. 

Radiografía lateral del codo a su llegada a Urgencias.
A la izquierda el cúbito y el radio, a la derecha el húmero. 

Imagen en el Box de Urgencias.
Le acabamos de poner anestesia y ya le duele menos.

Radiografía con la férula de yeso colocada tras la reducción.
Arriba la visión lateral y abajo la anteroposterior.

Idea: una sola mascarilla puede evitar el contagio entre dos persona. Y no respirar cuando se retira la mascarilla para comer o beber en bares y respaurantes.

Un paciente que tiene un restaurante se me ha quejado en la consulta de que a su gremio le limitan la actividad y el aforo, y sin embargo en los centros comerciales permiten que se junten multitudes.

Le he explicado que la gran diferencia es que, en los bares y restaurantes, al beber y al comer estamos sin la mascarilla puesta, y respiramos: y en ese momento estamos desprotegidos. El virus se contagia casi siempre por el aire, con la respiración, por las partículas o aerosoles que inhalamos y exhalamos: y cuando llevamos puesta la mascarilla impedimos o reducimos mucho el riesgo, tanto de contagiar a otros como de contagiarnos de otros, de portadores sanos que tengan el virus y no lo sepan.

Ese riesgo es mucho mayor en locales cerrados, donde los aerosoles se concentran más y no se disipan, como ocurre al aire libre (y por eso es mucho más aconsejable estar en terrazas que en interiores). Y la mayor distancia de una persona a otra también reduce el riesgo de que respiremos los aerosoles que la otra persona ha exhalado, aunque llevando mascarilla teóricamente no haría falta distancia de seguridad, porque no está claro que el virus se contagie fácilmente por otras vías.

Si dos personas no convivientes comen o beben juntas en un restaurante o bar, y en un momento determinado ambas están sin la mascarilla, si una de ellas es portador asintomático del virus, el riesgo de que contagie al otro es muy alto. Pero basta con que una de ellas lleve puesta la mascarilla para que esa mascarilla haga de barrera e impida el contagio.

Y se nos ha ocurrido que ambos comensales podrían beber o comer por turno, alternativamente, para evitar estar los dos respirando sin mascarilla a la vez; e incluso se podría aconsejar que al retirar la mascarilla para beber o para comer se aguante la respiración hasta que se vuelva a tener la mascarilla puesta. Mi paciente va a poner un letrero en su local: "No estén dos personas juntas sin mascarilla a la vez. Procuren no respirar cuando retiren la mascarilla para comer o beber. Por la salud de todos. Gracias."

Estoy seguro de que esa práctica podría reducir contagios, y ayudar a frenar la expansión de la pandemia por Covid.  

Si los comensales de una mesa son convivientes
y no están cerca de nadie más que esté comiendo,
bastaría con que el camarero llevara mascarilla.

Fractura de tibia y peroné en accidente de moto: tratamiento con osteosíntesis con clavo intramedular bloqueado.

Caso clínico.

Varón de 52 años que sufre accidente de moto, es trasladado a Urgencias. Presenta dolor y deformidad evidente en la pierna y tobillo derechos, con heridas erosivas. Se hacen radiografías, se coloca una férula de yeso haciendo una reducción provisional (colocando mejor el hueso fracturado) con anestesia local. Ingresa, se hacen estudios de anestesia preoperatorios, y a los tres días se opera bajo anestesia raquídea (epidural), realizándose osteosíntesis de tibia con clavo intramedular bloqueado.

La intervención consiste en abrir el tendón rotuliano de la rodilla, separarlo, perforar por arriba la tibia, introducir por dentro del hueso una varilla metálica, enhebrar la fractura y el fragmento de la tibia del tobillo (controlando con rayos X en quirófano), fresar la cavidad del hueso con una fresa metálica a motor (que va enhebrada en la varilla metálica), medir la longitud de la cavidad, introducir un clavo de osteosíntesis de la longitud y grosor adecuado al acaso, y bloquearlo después con tornillos atravesados, por arriba (cerca de la rodilla, se puso un tornillo) y por abajo (cerca del tobillo, puse dos) con ayuda de guías externas y de l aparato portátil de Rayos X en quirófano. Esos "tornillos de bloqueo" fijan el clavo a la tibia, evitando el colapso y que se produzcan rotaciones. Se comprueba que ha quedado estable con Rayos X, y se suturan las incisiones.

Imagen tomada durante la intervención:

Radiografía de control postoperatorio: 

Quince días después, el paciente ya está apoyando. 

La evolución en este caso fue muy buena.
La fractura del peroné proximal no hizo falta operarla: al reducir con el clavo de osteosíntesis la fractura de tibia, se reduce la fractura del peroné y queda estable, consolidando de forma natural. 

 Control RX a los dos meses: 

 

La variabilidad biológica y los nódulos de Heberdén (artrosis en los dedos de las manos)

Esta foto se la he hecho esta mañana a un paciente que ha venido a consulta por otro motivo. Y me he hecho esta pregunta: ¿por qué los nódulos aparecen en unos dedos sí y en otros no? El tercer dedo de la mano derecha está sano, y los dos pulgares también. ¿Por qué? ¿Alguien o sabe?

La variabilidad biológica es sorprendente e inexplicable...

Los nódulos de Heberden son abultamientos o nudosidades visibles y palpables que aparecen en las articulaciones interfalángicas distales de los dedos de las manos. Son propios de la artrosis, enfermedad de carácter hereditario que se caracteriza por desgaste y deformidad en el cartílago de las articulaciones. Esos nódulos afectan de forma más o menos simétrica a ambas manos, y provocan una discreta limitación de la movilidad de las articulaciones. Aunque son muy llamativos y afectan a la estética, sólo en algunos casos provocan una deformidad incapacitante y dolorosa en algún de dedo, que precisa operación. Se llaman así -nódulos de Heberden- por el médico inglés William Heberden, fallecido en 1801, que fue el primero que escribió sobre esa localización característica de la artrosis...

¿Puede desaparecer una calcificación del hombro?

 

Radiografía donde se muestra una calcificación subacromial (debajo del acromion) en el hombro izquierdo de una paciente de 40 años, que presenta dolor y limitación del movimiento en ese hombro. 

Seis meses después la calcificación se ha reducido. Solo ha seguido reposo relativo, algunas sesiones de fisioterapia, y medicación antiinflamatoria. Ya no tiene dolor. 

La ecografía al inicio del proceso muestra la calcificación de 16.5 mm de diámetro máximo.

COMENTARIO:

Las calcificaciones subacromiales del hombro son frecuentes y se asocian con patologías de tendinitis, tendinosis o entesitis: y clínicamente presentan dolor, que aumenta con ciertas posturas y con actividad, y a veces se asocian con chasquidos. Se forman como consecuencia de tendinitis crónicas: las células del tendón se irritan, pierden su trofismo (su vitalidad, es "como si se acartonaran") y en la zona de lesión se empieza a depositar calcio. Cuando pasa el tiempo y gracias la tratamiento conservador (reposo, antinflamatorios, rehabilitación, electroterapia, infiltraciones..) mejora el estado del tendón, y se cura, es posible y frecuente que las calcificaciones desaparezcan. En otros caso persiste la tendinitis o tendinosis, y a veces hay que operar. Cuando las calcificaciones son grandes puede indicarse terapia con ondas de Choque yo punción y aspiración (pues no son duras, y cuando las operamos vemos una pasta blanca que se deshace...).

Esas calcificaciones no tienen nada que ver con la ingesta de leche o de calcio, ni con el estado de calcificación de los huesos. 

Clavo atravesando la mano. Caso clínico.

Caso clínico. Accidente laboral. Trabajador enviado a Urgencias tras clavarse un clavo disparado por una pistola de clavos. Aporta unas radiografías, viene con el guante puesto y en centro de salud se le ha puesto un vendaje y analgesia.

Paciente con buen estado general, tranquilo y colaborador, por lo que se decide realizar la intervención en urgencias. 

Se inicia antibiótico para prevención de la infección. Se le retira el guante con cuidado. Por suerte el guante tiene el interior de gomaespuma y no hay sospecha de que con el clavo haya entrado material textil del guante.
Tras retirar el guante se explora la sensibilidad de los dedos para descartar lesión de los nervios colaterales y digitales: la sensibilidad es normal. La movilidad de los dedos es normal, salvo la del  4º dedo que está dificultada, con dolor.
El clavo entra por la palma de la mano a nivel de la cabeza del tercer metacarpiano, en dirección oblicua: y sale por el dorso de la mano, detrás de la cabeza del quinto meta.
No hay sangrado activo ni signos de lesión arterial.
Procedo a anestesiar con infiltración de mepivacaina en nervios mediano y cubital en muñeca.

Se pueden apreciar las dos punciones
para anestesia local en la muñeca.

Una vez anestesiado y previa limpieza de mano y clavo, corto el clavo en su punta para probar la cizalla, consiguiendo un corte limpio con moderado esfuerzo. Proceso entonces a cortar en la palma, bajo la cabeza del clavo para dejarlo sin cabeza y poder sacarlo hacia el dorso, siguiendo el mismo sentido en que entró. Hago esto debido a que el clavo tiene dos alambres adheridos que podrían causar lesión de partes blandas si se retirara el clavo tirando hacia atrás (por efecto anzuelo).
El clavo sale tirando de la punta. Sangra algo. Se recupera la movilidad completa del 4º dedo (se sospecha lesión parcial del tendón flexor de ese dedo).
Se hace cura y control radiológico, comprobándose que ha quedado un pequeño resto de alambre metálico en la base de la falange proximal del 4º dedo.
Se decide tratamiento conservador.con reposo y calmantes y antibiótico. Si en la evolución aparece infección o complicación (perdida de movilidad) se procedería a realizar exéresis del alambre y revisión del tendones.

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