Accidentes causados por los bolardos, trampas para ciclistas y para peatones.

   Hay quien defiende los bolardos, otros dicen que hay que eliminarlos todos. Cada uno tiene su punto de vista diferente... Pero lo que sí es seguro es que los bolardos son peligrosos para la salud de las personas, y que ocasionan muchos accidentes y lesiones. Pongo dos ejemplos de pacientes que he tratado.

   La primera foto es de un ciclista que rozó con la rueda un bolardo del carril bici. La caída le produjo un esguince en el hombro y erosiones diversas. La foto está tomada una semana después de la caída.

   El segundo caso es un octogenario que al salir a la calle tras el confinamiento por la pandemia de Covid-19 tropezó con un bolardo en una calle de Vigo y cayó al suelo. Se hizo heridas en la mano y antebrazo (que fueron suturadas en Urgencias), con un gran hematoma difuso y edema (ver la mano en la foto), y heridas en rodilla y pierna.

   Un BOLARDO se define como un poste bajo situado en el suelo para impedir o dificultar el paso o el aparcamiento de vehículos. Están por tanto relacionados con el tráfico, pero no figuran en los textos legales de tráfico: no son por tanto imprescindibles.

Hemos vivido muchos años sin bolardos, y todavía no he encontrado ningún estudio que demuestre que sirven para algo.

   Sin embargo, muchos alcaldes españoles se han aficionado a llenar las aceras de bolardos, que a veces sustituyen a los árboles... Y como obstáculos físicos que son, los bolardos suponen un peligro para los viandantes, especialmente para los discapacitados.

   Los bolardos bajos de los carriles bicis han sido denunciados por encubrir malversación de fondos públicos. Basta una raya continua (mejor con fisuras transversales) para impedir que un coche cambie de carril, y si cualquier vehículo a motor quiere girar e invadir otra zona puede pasar por encima de esos bolardos.

    Para los ciclistas esos bolardos de los carriles bici son una amenaza constante, equiparables a los guardarrailes para los motoristas (que se prohibieron en 2018). Los ciclistas y sus asociaciones se quejan de su existencia, y piden que se retiren esos bolardos, que consideran un peligro: Ver.

    Es raro el ciclista habitual que no conoce a alguien que haya sufrido una caída al pisar con la rueda un bolardo, o que no se ha caído él mismo. Y son motivo de preocupación continua. En mi opinión dan muchos más problemas de los que presuntamente evitan.

   En cualquier caso no podemos dar el tema por resuelto, y hay que buscar solución a un problema real: el de los accidentes causados por los bolardos.

PARA LEER MÁS:

El presidente de una asociación motera explica las amenazas que suponen los bolardos y por qué deben suprimirse. VER.

Granada ciudad libre de bolardos. VER.

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Fractura de hueso sesamoideo peroneo por sobrecarga. Fractura causada indirectamente por el coronavirus.

   (Digo medio en serio medio en broma que es una fractura causada por el coronavirus porque las medidas de restricción tomadas por la pandemia ocasionaron una sobrecarga de trabajo en todos los supermercados...): Ayer atendí a una mujer de unos 45 años, trabajadora de uno de esos supermercados que por ese motivo lleva todo este mes trabajando mucho más de lo habitual, muchas horas al día de pie y caminando... Hace poco empezó a tener dolor intenso en el pie, sin haber sufrido ningún traumatismo, y vino a Urgencias, y después vino a consulta de Trauma.
   El dolor se localizaba en el borde lateral, en la zona previa a la base del quinto meta, correspondiente a la cara lateral del hueso cuboides. La Radiografía concreta el diagnóstico: fractura del "os peroneum" (señalada con la flecha roja).

   Los huesos sesamoideos son pequeños huesos redondeados u ovalados que están en medio de un tendón, en una zona en la que el tendón está sometido a mayores fuerzas de compresión o roce. Los huesos sesamoideos se encuentran en diversas articulaciones del cuerpo; algunos con constantes en todos los humanos, pero otros no los tienen: hay bastantes variaciones de unas personas a otras.
   Como caso especial, la rótula de la rodilla es un hueso sesamoideo muy grande, siempre presente, que por consenso anatómico no se considera un sesamoideo sino un hueso propio del esqueleto.

La flecha señala el tendón peroneo lateral largo,
dentro del cual y a ese nivel está el "os peroneum".

  El os peroneum o hueso sesamoideo peroneo es inconstante: está presente en el 40% de las personas. Se encuentra dentro del tendón peroneo lateral largo, en la zona donde se angula desde el lado externo del tobillo, bordeando el hueso cuboides del tarso, para transcurrir por debajo del mismo (por el canal del cuboides para el tendón peroneo) hasta insertarse en la base del primer metatarsiano. Este tendón es importante para mantener el arco del pie y controlar la pronación y la supinación (inclinaciones laterales del tobillo y del tarso).
  La patología del os peroneum es frecuente en deportistas, y en las publicaciones médicas es llamada "Painful os peroneum syndrome" (POPS): síndrome del hueso peroneo doloroso.
   Puede ser aguda, por un traumatismo puntual (por ejemplo una torsión considerada inicialmente un esguince) sobre un tendón peroneo sano, pero es más frecuente que sea crónica, sin relación con ningún traumatismo agudo, por sobrecarga mecánica y movimientos repetidos: suele deberse a aumento del entrenamiento o de la actividad, y a veces está relacionada con uso de calzado inapropiado o con caminar mucho por terreno irregular. Cuando no hay hueso peroneo, la misma sintomatología clínica puede estar ocasionada por una tenosinovitis del tendón peroneo lateral largo. En algunos casos el tendón se puede romper.
   Con la sobrecarga, el os peroneum pasa por una fase de insuficiencia ósea o fractura de estrés (microfracturas acumuladas), y puede acabar fracturándose o necrosándose.
   Hay personas que tienen un os peroneum bipartito asintomátivo (aparece en la radiografía dividido en dos partes) y puede abrirse por la zona de unión (por la sobrecarga) que es una zona de tejido fibroso o cartilaginoso que mantenía unidos las dos partes o fragmentos, y si se abre y duele también se considera una fractura. No siempre es fácil distinguir un os peroneum bipartito de una fractura, y puede ser útil hacer una Resonancia.
   El tratamiento del POPS en la mayoría de los casos es conservador, con reposo, tobillera o cincha metatarsiana, plantilla, pomadas y antiinflamatorios. Solo algunos casos rebeldes al tratamiento, que no evolucionan bien, pueden precisar cirugía.

   Ref. En inglés: https://www.fifamedicalnetwork.com/os-peroneum/


PD. A las seis semanas de evolución la paciente empieza a experimentar bastante mejoría, con molestias tolerables. Sigue usando la tobillera para trabajar, pero ya no tiene dolor. La Radiografía muestra tres pequeños fragmentos del os peroneum en aparente proceso de consolidación:

Desbridamiento / escarectomía de herida en mano. El increíble caso del trabajador que no cogió la baja.

   Estos días he atendido un caso interesante (por ser didáctico) en un paciente que me ha resultado sorprendente. Empezando por lo segundo, se trata de un varón de 44 años que sufrió un accidente laboral: un aplastamiento de la mano izquierda, que le quedó atrapada en un rodillo.
   Ya he hablado en otro Post del riesgo de los aplastamientos, y en este caso ocurrió lo peor, pues aunque inicialmente solo se apreció una pequeña herida, evolucionó con edema y necrosis de la piel y del tejido celular subcutáneo del borde interno de la mano, y la zona se infectó.
   El paciente solo estuvo de baja una semana, y después empezó a trabajar y siguió trabajando durante todo el proceso de curación, que duró dos meses, realizando actividades manuales y esfuerzos... No creo que nadie en su lugar hubiera hecho lo mismo (seguir trabajando), sobre todo tratándose de un empleado asalariado y de un accidente laboral.
   Yo atendí al paciente cuando ya llevaba seis días de evolución, y ya estaba tomando antibióticos y le habían puesto en la herida unas tiras de aproximación (steri strips). Tenía edema e hipoestesia (falta de sensibilidad) en la zona cubital de la mano y en el quinto dedo (meñique).
   Tuve que hacerle bastantes curas, realizando escarectomías: limpieza con la punta del bisturí del tejido superficial necrosado o muerto. Pero como ya apuntaba, la necrosis fue más profunda de lo que al principio se sospechaba. Por suerte la capacidad de curación del paciente fue buena y no precisó realizar injertos.
   Si a esas heridas en las que aparecen escaras (capas de tejido muerto, llamadas costras o postillas) solo se le hacen curas consistentes en cambiar el apósito limpiando y desinfectando, la necrosis avanza y la infección se mantiene, y el resultado puede ser catastrófico.

Aspecto primera semana.
Los steri strips ocultan la necrosis.

Escara necrótica. Necesita desbridamiento o escarectomía.

Se hace la escarectomía con bisturí y pinza.
Al ser tejido muerto no duele.
Se procura llegar hasta tejido sano, sangrante. 

Tras varias escarectomías se delimita la necrosis.
y empieza a aparecer tejido de granulación (rojo, vascularizado)

Se desinfecta y se emplea pomada desbridante (pej. Iruxol (R))
Para que no se pegue se puede cubrir con gasa vaselinada (linitul,
aunque si se hace la cura a diario y con pomada no hace falta)

Casi curado, mínima escara cicatricial superficial

Buena movilidad, persiste endurecimiento de partes blandas
y cierta molestia y falta de sensibilidad en el 5º dedo
(debido a la irritación de las ramas nerviosas del nervio
cubital a su paso por la zona lesionada, en la que se ha
producido inflamación con edema y posterior fibrosis).

PD Repaso de Conceptos:
Desbridamiento o limpieza quirúrgica es el procedimiento quirúrgico de eliminación o extracción del tejido muerto, dañado o infectado, para mejorar el estado del tejido restante. Se profundiza (en una o en varias sesiones) hasta encontrar tejido vitalizado y sano.
Escara es una porción de tejido necrosado (muerto), una zona desvitalizada de aspecto costroso, que aparece en la piel, el tejido subcutáneo o la mucosa. Al ser tejido muerto es un caldo de cultivo para la infección (crecimiento de bacterias), y puede dañar (producir infección y necrosis en aumento) a los tejidos profundos y sanos a los que está adherida.
Su extirpación se llama escarectomía, que puede ser tangencial o secuencial (poco a poco, hasta encontrar tejido viable) o radical profunda, llevándose tejido sano, lo que requiere posterior injerto.

Fisura de tubérculo hipertrófico del adductor del fémur en rodilla del futbolista.

Caso clínico. Varón de 31 años que acude a Urgencias por dolor en rodilla derecha, aparecido de forma aguda jugando al fútbol, al incorporarse desde agachado. El dolor es puntual, referido en zona superointerna de la rodilla, sin signos inflamatorios; aumenta con la actividad y sobre todo al palpar. No hay otros datos de lesión articular.
Las radiografías muestran una exóstosis triangular y puntiaguda del tubérculo del adductor mayor en la región supracondílea interna, que se corresponde con el dolor. En la imagen radiológica se aprecia una aparente linea de fisura (fractura sin desplazamiento).
Se indica reposo deportivo y articular.
Se solicita una ecografía que informa exóstosis femoral en la inserción del tendón adductor mayor y signos compatibles con pequeña fisura en su base. El tendón es normal.
Mejora con reposo y actividad progresiva. El caso está abierto.

Comentarios. Es un caso peculiar, pues no es frecuente encontrar esa exóstosis en el tubérculo del adductor, y menos que se fracture. No he encontrado ningún caso publicado.

No parece tratarse de un osteocondroma, pues la punta triangular no es habitual en ese tipo de tumores del crecimiento, aunque no se descarta que ese pudiera ser el origen de la exóstosis.

Otra opción es un proceso prolongado de tracción repetitiva, aunque el paciente no tuvo nunca síntomas previos ni antecedentes traumáticos.

Se agradecen opiniones o aportaciones.

ANATOMÍA NORMAL DEL FÉMUR DISTAL.

¿Fractura aguda de escafoides o pseudoartrosis (fractura previa no unida)? Cuando el paciente no cuenta toda la verdad.

  Aparece un joven de 15 años en urgencias diciendo que en clase en el colegio se ha dado un golpe con una silla en la mano y le duele mucho. El médico de guardia no aprecia signos de inflamación aguda pero refleja en la historia dolor al tocar y al mover la muñeca. Se realizan unas Radiografías en las que se ve una lesión del hueso escafoides. Parece una fractura, pero es atípica. Le pone una férula y le cita para cuatro días después en Traumatología...

   Viene a Consulta sin la férula (se la ha quitado porque le molesta). Sigue refiriendo dolor, en toda la muñeca, pero sobre todo en la región escafoidea. La imagen radiológica es de fractura de escafoides, del polo proximal, pero parece antigua. Sin embargo el paciente niega haber tenido otro accidente previo. Está en el límite para tratamiento conservador (con inmovilización) o para operar, pero al tratarse de un adolescente decido inmovilizar a la espera de curación. Coloco férula y prescribo una ortesis inmovilizadora de muñeca con pulgar incluido para evitar desplazamiento del escafoides. Insisto en no hacer deporte ni esfuerzos con esa mano, por el riesgo de que se mueva el hueso roto.
Pero en semanas sucesivas sigue con dolor y las radiografías no muestran avance del proceso de consolidación: la fractura sigue igual.

   A los dos meses del supuesto traumatismo casual solicito un TAC que informa estado de no unión crónico (llamado pseudoartrosis) o posible retardo de consolidación del escafoides, con reborde escleroso en el foco, con reabsorción, aunque hay aparentes puentes óseos (ver imágenes abajo).
   En la última radiografía se sigue viendo el escafoides separado espacio correspondiente al foco de fractura que no está calcificado, pero no está desplazado. Sigue con molestias, aunque menos.
   Les explico a los padres y al paciente que la rotura del escafoides era más antigua de lo que pensábamos, y reconocen que cinco meses antes había tenido una caída, y fueron a su médico de cabecera, y les dijo que no era nada, y como le seguía doliendo dijo que se había golpeado en el colegio... Les expliqué que todavía era posible que el hueso acabara uniendo, que siguiera unos meses sin hacer esfuerzos, pero que el control y tratamiento de esa lesión no la cubría el Seguro, pues en todo caso el golpe que sufrió ya estaba curado: pero seguía mal de la fractura previa... Le di el alta con el consejo de que siguiera control y tratamiento en sus médicos del Sergas. No me pusieron ninguna pega. Yo ya lo había sospechado, pero tuve que actuar otorgando el beneficio de la duda.

Caso clínico. Ecografía de la mano. Donde se aprende que a veces es mejor no hacer una Ecografía que hacerla mal.

   Algunas compañías de seguros creen que da igual hacer una Eco en un sitio u otro, y supongo que por eso eligen el sitio más barato. Eso es un error, y a veces muy perjudicial para sus asegurados.
   He tenido varios casos en los que me ha venido un paciente con una ecografía hecha por alguien que no conozco, y esa prueba no me ha servido para nada; o incluso ha sido peor, y ha perjudicado al paciente, al mantener una incógnita -y prolongar el problema o cronificar la patología- de algo que se podría haber diagnosticado con una buena ecografía, o ha ocasionado que se le hicieran otras pruebas o tratamientos innecesarios, costosos y con riesgos, o ha prolongado una baja...
   El siguiente caso es muy ilustrativo de algo que los Traumatólogos sabemos con respecto a las ecografías: el valor de esa prueba es muy variable, subjetivo, y depende sobre todo de la experiencia y conocimientos del Radiologo Ecografista que la hace.

   CASO CLINICO:
   Mujer de unos 45 años que recibió una contusión casual en el dedo pulgar de su mano derecha, trabajando en un supermercado. Siguió trabajado, pero día a día fue teniendo más dolor.
   A las dos semanas fue a su Mutua donde le hicieron una radiografía y le dijeron que no era nada, un esguince, que se le pasaría... No mejoró con anti-inflamatorios ni con una ortesis rígida con la que trabajaba, sino que fue a peor, persistiendo el dolor y la inflamación, y no podía estirar el dedo del todo...
   Volvió a la Mutua y le hicieron una ecografía que informaba: "DUDOSA ROTURA DEL TENDÓN EXTENSOR CORTO DEL PULGAR". Le dijeron que le pasaría, y que a lo mejor había que operar y suturar el tendón; pero como seguía mal le pidieron una Resonancia Magnética del dedo pulgar, que informó:  "CELULITIS INFLAMATORIA EN REGIÓN PALMAR DEL PULGAR".
   Le siguieron dando anti-inflamatorios y acudió a mi consulta (tres meses después del traumatismo inicial). El dedo estaba inflamado y dolorido, era difícil de explorar, y mantenía una flexión de la articulación interfalangica. Sospeché artritis (además de la rotura del tendón que informaba la Eco), pero no me cuadraba mucho ese diagnóstico, e indique una nueva ecografía realizada por un Ecografista de mi confianza. La Mutua no autorizó hacerse cargo de esa nueva Eco, y la paciente decidió hacerla y se la tuvo que pagar de su bolsillo.

Imagen de la Ecografía. Corte transversal del tendón flexor
del pulgar, con la con polea engrosada y la vascularización aumentada.

   El diagnóstico de la nueva ECO era claro: "DEDO PULGAR EN RESORTE CON TENOSINOVITIS DEL TENDÓN FLEXOR Y ATRAPAMIENTO BAJO POLEA A1 ENGROSADA".
   Ahora ya sabemos lo que tiene, no hace falta operar, no hace falta hacer más pruebas, y podemos enfocar bien el tratamiento... Pero eso es otra cuestión.

   Ojalá los responsables de los Seguros reflexionen sobre este tema y tomen decisiones... Lo barato puede salir caro, y causar perjuicios a los pacientes. También pasa con las RM y con otras pruebas...
   Se me ocurre que sería interesante instaurar un sistema que evalúe la eficacia de las ecografías (y de otras pruebas), en el que los médicos asistenciales reportaran tanto los falsos positivos (diagnóstico de patologías que no existen) como los falsos negativos (no se diagnostica lo que realmente tiene el paciente). Serviría para conocer la fiabilidad de los resultados y poder mejorar la calidad asistencial. Y estoy seguro de que ahorraría problemas y costes.

Lesiones por aplastamiento: no se debe meter la mano en una batidora

   A veces no se le da la importancia que tiene a las "lesiones de partes blandas". Se entienden por partes blandas: el tejido celular subcutáneo y grasa que hay bajo la piel, los músculos y sus cubiertas (aponeurosis), bursas, tendones, fascias, arterias, venas y nervios periféricos. Se suelen excluir del concepto de "lesión de partes blandas" las lesiones cutáneas y abiertas, y las heridas, y también las lesiones articulares capsulares o ligamentosas...
   Este es el caso de una trabajadora que metió accidentalmente la mano y el antebrazo en una batidora industrial de una panadería: la mano quedó atrapada y fue golpeada por las varillas que giraban. La compresión le produjo un aplastamiento agudo de los tejidos blandos, sin provocar lesiones en los huesos ni en las articulaciones, ni inicialmente tampoco en la piel. En Urgencias le hicieron una radiografías y le dijeron que no tenía nada... Pero se referían a "nada óseo", ninguna lesión del esqueleto. Le dieron poca importancia y le dijeron que en unos días ya estaría curada,... Pero el caso era mucho más grave de lo que al principio parecía, y ya llevamos más de un mes y sigue abierto...
   Es un claro ejemplo que nos ayuda a entender que las lesiones de partes blandas de las extremidades producidas por contusión o aplastamiento hay que cuidarlas con reposo y elevación del miembro, medicación anti-inflamatoria, pomadas, hidroterapia y fisioterapia...
   Como complicaciones pueden aparecer necrosis de la piel (con heridas que aparecen los días siguientes) y de los tejidos blandos (incluso necrosis muscular y síndrome compartimental) con riesgo incluso de amputación; y posterior fibrosis y rigidez, edema crónico, alteración de la sensibilidad, descalcificación postraumática, dolor permanente...
   Cada caso evoluciona de manera distinta, pero es importante al principio darle el valor que tiene a esa lesión, e incluso a veces se puede decidir ingresar al paciente para que haga reposo absoluto con miembro elevado y medicación anti-inflamatoria corticoide endovenosa... A veces hay que realizar intervenciones quirúrgicas agudas de descompresión o vaciado de hematomas... o cirugías secundarias por rigidez o para poner injertos cutáneos...

Cuatro días tras el aplastamiento.
No se quitó el anillo al principio y estuvo a punto
de provocarle una necrosis del 4º dedo
al cortar la circulación por el edema.

Un mes tras el aplastamiento.
Persiste rigidez. Está haciendo rehabilitación.