Tendón Palmar Profundo en Síndrome del Túnel Carpiano: imagen clínica.

Se presenta la imagen de un hallazgo casual: el tendón de un musculo palmar profundo (supernumerario), compartiendo vaina sinovio-conjuntival con el nervio mediano en la muñeca izquierda, dentro del retináculo o túnel carpiano, en una paciente de 67 años que fue operada de Síndrome del Túnel Carpiano STC.
La paciente tenía síntomas de STC desde hacía 15 años, pero se da la circunstancia de que la paciente fue operada de ambas muñecas a la vez, y en la muñeca izquierda no tenía esa anomalía. En ambas muñecas sí que había sinovitis hipertrófica inespecífica acompañando a los tendones flexores. 
El tendón supernumerario se disecó y aisló del nervio, resecándose.
En la fotografía, la pinza sujeta el extremo distal del tendón, ya separado de sus expansiones finales hacia la aponeurosis palmar.



Bibliografía: "Síndrome del Túnel carpiano asociado a la existencia de palmar profundo. Aportación de 2 nuevos casos". G. Celester y A. Castro. Revista Iberoamericana de Cirugía de la Mano 34:1 (27-30) 2006. (enlace al artículo opriginal).

Caso: consolidación y remodelación de fractura desplazada de húmero proximal en niño.

Se presenta la evolución radiológica de una fractura diafisaria proximal muy desplazada del húmero derecho sufrida por una niña de ocho años que cayó de un caballo. Algunos traumatólogos propusieron el tratamiento quirúrgico, pero se optó por el conservador. Dos años después el resultado es de curación sin secuelas, con mínima deformidad radiológica del húmero sin repercusión clínica.

Radiografía anteroposterior de húmero proximal de

una niña de 8 años tras caída de caballo (poni)

el 23.7.14. Se le colocó una férula de yeso.

En Urgencias se realizó intento de reducción con anestesia local

en foco y sedación, consiguiendo mejoría moderada.

Tratamiento con férula y cabestrillo.

Control Rx una semana tras el accidente.

Control 4 semanas tras el accidente.

A pesar de no verse callo calcificado, clínicamente

había estabilidad parcial en el foco.

Comenzó movilidad restringida.

Un mes después se retiró el cabestrillo.

Cuatro meses tras el accidente.

Fractura consolidada y comenzando la remodelación.

Ya hace deporte y la movilidad es total.

Aspecto radiológico tres años y diez meses tras la fractura.

Paciente asintomática.

En casos como este no siempre es fácil tomar la decisión, y cuando se toma no siempre el resultado es el esperado: hay casos que se operan y se complican mucho, y otros que no se operan y evolucionan mal. La experiencia de cada Traumatólogo es distinta y fundamental para decidir, y cada caso es diferente. Pero en general se puede afirmar que las fracturas diafisarias desplazadas de los niños, y las de los extremos del hueso que no afectan directamente a la articulación, pueden tratarse sin cirugía aunque no queden totalmente reducidas, esperando que la remodelación propia del resto del crecimiento corrija la deformidad, como ocurrió en este caso.

Lesiones faciales por explosión del airbag en accidente de tráfico.

 

   Los air-bags, en combinación con el cinturón de seguridad, previenen muchas muertes en accidentes de tráfico, sobre todo en choques frontales.

   Pero también ocasionan lesiones: heridas por quemaduras, hematomas, sorderas temporales... 

   El gas que impulsa la apertura de la bolsa puede deteriorarse con el tiempo y producir una explosión que cause daños a los ocupantes. Un defecto de fabricación de airbags de la fábrica Takata obligó a revisar 34 millones de airbags y causó la quiebra de la compañía japonesa.

   Estos días he atendido a una paciente que circulando por una autopista sufrió el impacto por detrás de otro coche (debido a que se metió un insecto dentro y el conductor aceleró sin darse cuenta) que al impactar echó el suyo a la calzada. Saltó el airbag provocando quemaduras y contusiones faciales y en el brazo derecho, lesiones que llaman la atención y pueden servir como ejemplo y docencia. Me ha autorizado a publicarlas:

Lesiones faciales, quemaduras en pómulo derecho y en nariz,

y periorbitarias con hematoma en ojo derecho,

causados por airbag en mujer de 50 años,

conductora en accidente en autopista.

Lesiones en brazo y antebrazo derecho en la misma paciente anterior,

heridas por quemadura por airbag, y hematomas por la contusión.

Cuatro días tras el accidente.

Quemadura en antebrazo por airbag tras choque frontal.
Primera cura dos días después del accidente. 

Otro caso similar

Enlaces interesantes:
Cómo funciona un airbag, cómo se activa mediante una pequeña explosión: VER.
Sobre los airbags, información del RACE: VER.
Explosión espontánea de un air-bag sin accidente: VER.

Otros casos de lesiones faciales por airbag encontrados en Internet:

Fractura de apófisis mastoides del temporal por tracción del músculo ECM en accidente de tráfico.

   Dada su rareza, se publica el caso de un paciente joven que en un accidente de tráfico sufrió una fractura por arrancamiento de la cortical de la apófisis mastoides, a nivel de las inserciones del músculo ECM (esterno-cleido-mastoideo).

   Caso clínico. Paciente de 23 años que sentado como copiloto en vehículo turismo recibe un fuerte impacto por un camión que choca (a unos 40Km/h) contra el coche, en perpendicular, desde su lado izquierdo.
   El paciente sufrió un brusco desplazamiento en latigazo lateral, y golpeó el lado derecho de su cabeza contra la ventanilla, rompiendo el cristal. Saltaron los airbags frontales. El movimiento reflejo de defensa ante el impacto le ocasionó traumatismos directos en la mano izquierda y en la rodilla. Fue trasladado en ambulancia a Urgencias.
   Diagnósticos en Urgencias: TCE no complicado (traumatismo cráneo-encefálico), esguince cervical leve, esguince interfalángico de dedos cuarto y quinto de mano izquierda, esguince leve rodilla izquierda, esguince contusivo en ATM (articulación témporo-mandibular), hipoacusia (pérdida de audición) temporal del oído izquierdo, y dolor y hematoma retroauricular (detrás de la oreja) en zona de la mastoides izquierda.

   Esta última patología, a nivel de la apófisis mastoides del lado izquierdo (por donde recibió la fuerza del impacto, y donde no recibió contusión directa) se interpreta como una lesión causada por la tracción de las inserciones tendinosas craneales del músculo esternocleidomastoideo del cuello, que anatómicamente se anclan en esa apófisis mastoides (de ahí procede el término "mastoideo" del nombre del músculo ECM). La sacudida brusca en el momento del accidente provocó una contracción refleja de ese músculo que causó la lesión en su inserción en la mastoides..

   No he encontrado descrito este tipo de lesión, pues en una contracción traumática de ese estilo lo normal es que la mastoides aguante la tracción sin sufrir daño.
   Pero en este caso concurre una peculiar circunstancia idiosincrática favorecedora de la fractura: la radiografía del paciente muestra una mastoides con un sistema de senos o cavidades (presentes en varios huesos del cráneo) que en este caso son llamativamente grandes, debilitando la resistencia del hueso al dejar solo unas láminas de hueso cortical muy finas separando las celdillas y recubriendo el hueso en su pared externa.
   Ver imagen:

Radiografía Anteroposterior del cráneo donde se aprecia

la cavitación de las apófisis mastoideas bilateralmente.

Se marca con una flecha roja  la zona de la lesión.

   El caso está abierto. El tratamiento de la lesión descrita no requiere medidas especiales, y cabe esperar curación de la fractura con reposo relativo (evitando contracciones del ECM). Es previsible que se forma un callo óseo de consolidación que produzca un aumento del volumen del hueso en su región subcutánea, palpable y estéticamente quizá visible, sin mayor repercusión.

Trayecto e inserciones del músculo ECM:

Craneal en la mastoides, caudal en esternón y en la clavícula.

PD: "Mastos" en latín es pecho, y esa apófisis del hueso temporal tiene ese nombre (mastoides) por tener forma de pecho. Es la misma raíz de la palabra mama, y por eso las enfermedades de la mama se llaman mastopatías.

PD 2: Las cavidades de los huesos del cráneo se llaman senos. Sirven para aligerar el peso del cráneo y para calentar el aire que respiramos (al comunicar con fosas nasales y cavum), y también funcionan como caja de resonancia para la voz. Hay senos mastoideos, frontales, etmoidales, esfenoidales y sobre todo maxilares. La inflamación de los senos se llama sinusitis.

Corte anatómico del hueso temporal.

Abajo a la izquierda se aprecian los senos

o cavidades de la apófisis mastoides del temporal.

En el caso del paciente referido, como se puede ver en la

radiografía, esos senos son muy grandes y debilitan el hueso

Fractura del pulgar (primer metacarpiano, desplazada): osteosíntesis con placa.

Paciente de unos 40 años, accidente laboral trabajando en el extranjero.
Trasladado en avión, llegó al Hospital HM Vigo una semana después y se indicó tratamiento quirúrgico.

Se realizó reducción abierta (abrir la piel y separar los tendones y otros tejidos hasta llegar al hueso), reducción (colocar los dos fragmentos del hueso fracturado en su posición correcta), fijación temporal con una aguja metálica, control con rayos X, y colocación de una placa de osteosíntesis (comprobando con rayos la correcta reducción y colocación de los tornillos). Se suturó la herida (tejidos blandos con puntos internos reabsorbibles y piel con hilo sintético), y se colocó vendaje y férula de yeso. En este caso el paciente no quedó ingresado y se autorizó que se fuera a su casa en el día. La evolución clínica y radiológica está siendo muy buena (caso abierto).

Radiografía donde se aprecia la fractura.

En quirófano, el abordaje y la reducción de la fractura.

Colocación de la placa para mantener la reducción de la fractura.

Detalle de la placa de osteosíntesis de titanio, con 5 tornillos.

Se considera "osteosíntesis" la unión o fijación

de fragmentos de hueso, que se realiza en una

operación quirúrgica, colocando elementos metálicos.

Sutura al terminar la operación.

Control radiográfico postoperatorio

con la placa correctamente colocada.

Control Rx. El paciente ha causado

alta laboral 40 días tras la intervención.

Roturas del tendón de Aquiles.

Lesiones más frecuentes del tendón de Aquiles.

En la rotura el paciente nota un chasquido con

sensación de haber recibido una pedrada. 

   Uno de los tendones más fuertes del cuerpo es el tendón de Aquiles, situado en el tobillo, y que conecta los tres músculos principales de la parte posterior de la pierna (los dos gemelos y el sóleo, que juntos constituyen el músculo llamado triceps sural) con el hueso principal del talón, que es el calcáneo. Los tendones unen los músculos a los huesos y transmiten la fuerza de la contracción muscular, con lo que conseguimos mantener la postura y mover las articulaciones. La fuerza del tríceps, transmitida por el tendón de Aquiles, nos permite ponernos de puntillas y hace posible la marcha, al llevar el pie hacia abajo con fuerza en cada paso que damos al caminar y al correr, realizando un movimiento del tobillo que se llama flexión plantar.

   Todo tendón está compuesto por millones de pequeñas fibras de una proteína llamada colágeno interconectadas por unas células llamadas fibroblastos. Como todos los tejidos, los tendones tienen una resistencia máxima a la tracción, que disminuye con el paso de los años. Y en un momento determinado, una contracción brusca o un mal paso puede ocasionar que el tendón de Aquiles se rompa.

   Es una lesión relativamente frecuente en futbolistas, y es típico que en medio de un partido el jugador note como si recibiera una pedrada, y se vuelva a ver quién le ha tirado una piedra, y si ve a alguien detrás puede pensar que le ha dado una patada (aunque no se la haya dado, y recuerdo el caso de un paciente que me contó que se peleó con otro jugador que ni le había tocado, pero él estaba convencido de que le había dado una patada...). La rotura del tendón de Aquiles también se produce en personas no deportistas, a veces por un traspié o un cambio de ritmo con una contracción muscular no muy intensa pero poco controlada... Y se da con mayor frecuencia en fumadores y en personas con tendinitis previas.

   El diagnóstico de sospecha es fácil. El paciente nota dolor agudo y falta de movilidad en el tobillo, y la región se inflama mucho. Aunque a veces hay roturas incompletas o roturas musculares (no propiamente en el tendón) o peritendinitis, que pueden dar lugar a confusión diagnóstica. Se debe realizar una radiografía lateral del tobillo para descartar fractura (arrancamiento de la zona de inserción del tendón en el calcáneo), y con frecuencia se solicita una Resonancia o una Ecografía para confirmar la lesión, que también es muy útil para orientar el tratamiento.

Sutura de anclaje y puntos periféricos de refuerzo.

   TRATAMIENTO. Existe la opción de tratamiento conservador o sin cirugía, que se basa en inmovilizar el tobillo (e inicialmente también la rodilla, para evitar la tensión en los gemelos, que se insertan en el fémur): se usan yesos seriados y férulas u ortesis. Hay que poner el tobillo en flexión plantar para que se aproximen los extremos del tendón roto, y esperar a que los fibroblastos crezcan y fabriquen colágeno: y lo habitual es que el tendón cicatrice bien, aunque el tiempo de inmovilización es prolongado (unos dos o tres meses mínimo).

   Si se opta por operar, abriendo y suturando el tendón roto, el pronóstico en más fiable y la recuperación es precoz, por lo que se suele elegir esta opción en pacientes jóvenes y deportistas, aunque ambas opciones tienen ventajas e inconvenientes (o riesgos) que hay que ponderar antes de tomar la decisión definitiva. El riesgo de re-roturas es menor en pacientes que son operados, pero el riesgo de complicaciones es mayor con el tratamiento quirúrgico (como los problemas de cicatrización de la piel, y otros).

   No hace falta operar de urgencia, pero no conviene esperar más de dos o tres semanas, periodo que además se ha visto que es favorable para estimular el proceso de activación de los fibroblastos. Existen varias técnicas quirúrgicas de sutura que han demostrado resultados similares. La cirugía abierta consigue mayor resistencia lo que facilita realizar una pauta de recuperación acelerada. En casos agudos algunos traumatólogos defienden emplear una técnica de mínimas incisiones, casi percutánea. 

Imagen de la férula Cam-walker en un

protocolo de rehabilitación de los muchos que hay.

   REHABILITACIÓN. La recuperación de esta lesión es lenta y de ritmo y duración impredecible. Existen varios protocolos de rehabilitación, y se deben adaptar a cada caso (tipo de rotura, resistencia conseguida en la cirugía, presencia o no de complicaciones, evolución... Una inmovilización muy prolongada puede dar rigidez del tobillo lo que retrasa la recuperación final.

   Inicialmente se mantiene férula posterior de yeso tras la cirugía, sin cargar peso o con apoyo parcial en el pie si no hay edema en los dedos, caminando con muletas. Tras retirar puntos se pasa a ortesis tipo walker o tobillera reforzada. Se comienzan movilizaciones suaves y pasivas, y a las 4 semanas se inicia el programa de rehabilitación por un Fisioterapeuta que realizará tratamiento local y ejercicios para mejorar la movilidad del tobillo y la fuerza muscular. A las 5 o 6 semanas de la cirugía se pasa a tobillera más laxa, manteniendo una talonera para relajar la tensión del tendón suturado, y según la evolución se permite caminar, natación bicicleta y elíptica. A las 10-12 semanas se suele poder empezar a correr de manera muy suave, sin impactos. Es frecuente que durante los primeros 2 meses pueda aparecer dolores en la zona posterior, inflamación y cierto enrojecimiento. También es frecuente debilidad y cojera durante la marcha. A veces se hace una ecografía de control para valorar el proceso de curación y modificar las pautas de rehabilitación. El alta para volver a jugar fútbol puede demorarse entre 4 y 6 meses tras la cirugía.

Imágenes de caso clínico:

Posición en quirófano antes de operar. 

Identificando los dos extremos del tendón roto.

Sutura realizada.

Sutura de la vaina del tendón o peritenon.

Sutura de la piel y aplicación de betadine.

Vendaje y férula de yeso colocados.

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Foto clínica de otro paciente, que causa alta cinco meses

tras la operación. En este caso quedó bastante engrosamiento

en la zona operada, pero sin dolor ni limitación significativos.

Collarines cervicales a la basura. Su uso en el esguince cervical.

- En cuando llegué a la Mutua con el collarín puesto, el médico me lo quitó y lo tiró a la basura.
Es lo que me ha dicho el paciente al que acabo de atender.
Hace unos días sufrió un accidente de tráfico. Le trajeron en ambulancia a mi Hospital y el médico de Guardia que le atendió le diagnostico esguince cervical y le puso un collarín cervical. Fue al día siguiente a su Mutua de Accidentes laborales (el choque fue yendo al trabajo, y por tanto un accidente laboral in itínere), y hoy ha venido a mi consulta por el seguro del coche.

¿Es correcto tirar a la basura un collarín que otro médico le ha indicado a un paciente que lo lleve?
La respuesta a esa pregunta no tiene discusión posible: no es correcto.
Supone una falta de respeto al médico que indicó el uso del collarín, un acto de prepotencia, una falta de educación... Y en la medida en que el paciente seguía con dolor de cuello que le aliviaba con collarín, que el accidente fue un choque de alta energía (a 70 Km/h), que todavía no se podían descartar absolutamente lesiones mayores que el esguince cervical (teniendo además en cuenta que ese médico de la Mutua no había visto aun las radiografías ni había explorado al paciente), se puede afirmar que ese acto de retirar el collarín y decir que no lo use más también podría considerarse una imprudencia o error médico.

¿Es bueno o malo usar un collarín tras un esguince cervical?
El collarín se utiliza habitualmente en la atención inicial en el paciente que ha sufrido un accidente de tráfico importante. Ante todo traumatismo cervical grave se debe sospechar fractura vertebral, y se debe inmovilizar al paciente para evitar que pueda hacer movimientos bruscos que podrían agravar el caso, o incluso ocasionar la muerte. Sin embargo, una vez que se ha descartado que exista fractura vertebral (habitualmente con radiografías), y transcurridas las 48 h de reposo recomendadas, se debe incentivar la movilidad cervical.

El collarín suple la función de estabilización de la musculatura cervical y su uso mantenido produce atrofia muscular por desuso. Además, tras un esguince se produce un espasmo reflejo de la musculatura que tira del cuello: si colocamos y mantenemos un collarín, esa deformidad se fija y se cronifica, retrasando el periodo de recuperación.
Cuando tras un accidente de ese tipo se inicia pronto la movilidad del cuello, mejora el esquema propioceptivo (sensaciones y equilibrio) y la circulación, disminuyendo la inflamación y el dolor.

Como norma general, puede usarse uno o dos días, no más de tres, e irlo retirándolo en periodos cada vez más largos, poniéndolo los primeros días mientras al llevarlo puesto se sienta alivio, o para ir en coche o en autobús si en el viaje aumentan los síntomas... No suele hacer falta ponerlo para dormir, salvo que al estar acostado se note mucho alivio con él puesto y se note malestar sin el collarín.
Pero no siempre hay que poner collarin: si el paciente aguanta bien sin el collarín, y si no tiene mucha rigidez, no es necesario ponerlo. Si un collarín causa molestias al llevarlo puesto y esas molestias se alivian al quitarlo, lógicamente no debe ponerse collarín. Y si al retirar un collarín que molesta aparecen otras molestias, quizá deba buscarse otro modelo de collarín que sea más anatómico o adaptado al caso.