¿Por qué el mismo tipo de artrosis causa mucho dolor a unas personas y a otras no les duele nada o casi nada?

Voy a dar mi respuesta a esa pregunta.

Aprovecho que he atendido hoy a una paciente de 62 años que hace una semana tuvo una caída y se lesionó la mano izquierda. Esta es la radiografía hecha en urgencias:

Casi no se ve, pero tuvo una fisura en la base del quinto metacarpiano.

Pero lo que quiero destacar es que, en esa radiografía, se aprecia una importante artrosis de la base del pulgar: la famosa rizartrosis o artrosis trapecio-metacarpiana. La muestro en detalle en la radiografía oblicua:

Opero a muchos pacientes de rizartrosis, (el año pasado a nueve). Todos tienen dolor al usar la mano, y limitación para hacer actividades que supongan agarrar objetos o hacer esfuerzos con el pulgar. Pero muchos de ellos tienen menos artrosis radiográfica, menos desgaste y deformidad en la articulación, que la paciente que he visto hoy. Y esta señora de 62 años trabaja todos los días en un colegio atendiendo a niños menores de 5 años, y haciendo actividades físicas importantes con la mano. Lleva muchos años trabajando en colegios, y no se queja apenas de dolor en la mano. ¿Por qué?

Como ya he anunciado al principio, voy a dar respuesta a la pregunta de por qué la misma artrosis les duele mucho a unos pacientes y a otros no les duele nada o casi nada.

Y mi respuesta es: no lo se.

Podemos reflexionar y conjeturar sobre la cuestión. El umbral del dolor varía mucho de unos pacientes a otros. El estado de ánimo también influye en la afectación dolorosa subjetiva. Antiguamente -hace más de 60 años- las personas mayores con artrosis se aguantaban (tomando calmantes y limitando su actividad) porque no se hacían operaciones que solucionaran su problema (por ejemplo, las prótesis para la artrosis de cadera se empezaron poner con seguridad en los años 60, y las de rodilla en los años 70 del siglo pasado). También hay algunos pacientes que lo que quieren es operarse y decir siempre que tiene mucho dolor para seguir de baja laboral... La variabilidad biológica, y sobre todo psicológica, es la explicación -que no respuesta- a la cuestión planteada.

PD. Como muestra, un caso operado hace poco de rizartrosis, realizando una artrodesis (fusión de la articulación) trapecio metacarpiana con placa APTUS y tornillos:

Fractura arrancamiento EIAS (espina iliaca anterosuperior) en futbolista.

En la parte superior del hueso coxal o de la pelvis está la cresta iliaca, y por delante de ella se ubica un saliente óseo llamado espina iliaca anterosuperior (EIAS).

La fractura de la Espina ilíaca Antero-Superior es una lesión común en adolescentes deportistas. En la EIAS se insertan dos músculos, el sartorio  y el tensor de la fascia lata. Una contracción brusca (en un gesto deportivo) de estos músculos arranca le espina, a veces en varios fragmentos pero unida por las inserciones musculares. La avulsión de la espina provoca dolor agudo y cojera (limitación funcional).

En la siguiente imagen se ven los dos músculos que se insertan en la EIAS.

Este tipo de fractura se trata generalmente de forma conservadora, con reposo, reservando la cirugía para casos en los que hay mucho desplazamiento (más de 3 cm) o si se produce dolor crónico (muy poco frecuente).

Se presenta un caso clínico interesante: futbolista de 16 años que acude a Urgencias.

En la Radiografía se aprecia la fractura, que se ha rodeado con una línea azul. 

El paciente había tenido la misma lesión en la cadera derecha un año antes. Se rodea en rojo. La fractura de la EIAS derecha ya está curada.

La ecografía de la lesión actual confirma la fractura y el desplazamiento de 16mm (línea de puntos).

La ECO muestra el fragmento arrancado con un halo hipoecoico y franco aumento de vascularización. El aumento vascular confirma lesión aguda (fractura).

En la evolución se aprecia el proceso de consolidación de la fractura. 

Este paciente causó alta por curación a los dos meses de producirse la lesión

Artrodesis IFD del segundo dedo con agujas Kirschner.

 

Paciente mujer de 50 años.
Hace año y medio sufrió herida en el dedo 
por mordedura de perro, que se infectó.
Presenta incapacidad funcional con dolor,
deformidad y rigidez: artritis IFD.

Radiografía anteroposterior y lateral.

Control Rx, vista anteroposterior con dos agujas K.

Primera cura a los cinco días de la operación.

Visión lateral.

Resultado clínico dos meses y medio después: no tiene dolor, la funcionalidad es buena. Se pierde la movilidad de esa articulación (que ya estaba prácticamente perdida) pero se consigue a cambio que desaparezca la inestabilidad y el dolor (que era cada vez mayor), y que se pueda usar el dedo recuperando la fuerza. El defecto estético residual es leve. 

Reabsorción o regresión de una hernia discal lumbar.

La hernias de disco tienen mala fama, y cuando aparece una o varias imágenes de hernias discales en una Resonancia Magnética (RM) los pacientes se suelen alarmar desproporcionadamente.

Por un lado, hay hernias discales que no comprimen nervios y no causan dolor: muchos pacientes sanos y asintomáticos tienen imágenes de hernias discales.

Por otro lado, muchas hernias discales se curan sin cirugía y algunas se reabsorben con el tiempo. Solo unas cuantas precisan ser operadas: cuando aparecen síntomas neurológicos de parálisis o incontinencia, o cuando producen un dolor insoportable e intratable que se prolonga en el tiempo.

Se presenta el caso de un paciente de 45 años que tuvo ciática y fue diagnosticado con una RM de "importante hernia discal extruida L5-S1". Ver captura del informe de la RM e imágenes.

El paciente mejoró con tratamiento conservador, medicación y fisioterapia, y ocho meses después se hizo una RM de control que evidenció reabsorción de la hernia discal.

Ver captura del informe de la RM e imágenes:

Amputación de la punta del dedo. Colgajo local para cerrar el muñón.

Caso clínico. Varón de 35 años trabajador en un barco. Dos días antes se pilló la punta del cuarto dedo de la mano izquierda con una puerta metálica, resultando con una amputación transversal perdiendo la parte final del pulpejo y el 20% de la uña. 

Se hizo cura a bordo y al hacer escala en Vigo es enviado a nuestro Hospital. Se hacen radiografías que comprueban pérdida del extremo del penacho de la falange distal. 

Pasa a quirófano donde bajo anestesia local e isquemia se realiza limpieza quirúrgica, remodelado y mínimo acortamiento  del extremo de la falange, y cierre del muñón con un colgajo deslizante de pie y grasa subcutánea de zona anterior del muñón, según técnica de Tranquilli Leali

A los cuatro días se realiza la primera cura. El paciente viaja a su país de origen donde sigue haciendo curas. Nos envía la foto tras la retirada de los puntos, confirmando muy buena evolución.

La primera cura siempre tiene mal aspecto,
pero la evolución suele ser buena,
como lo fue en este caso.

Dos semanas después de la operación.

Imágenes de la técnica de Tranquilli Leali para cierre de muñón de dedo:

(Referencia imágenes técnica: https://www.elsevier.es/es-revista-tecnicas-quirurgicas-ortopedia-traumatologia-41-articulo-colgajo-v-y-reconstruccion-defectos-del-X1132195409424280)

Con el paciente antes de que volara a su país.

Reacción inflamatoria granulomatosa al hilo empleado para suturar el tendón de un dedo en un caso de "mallet finger".

Con frecuencia los traumatólogos implantamos en nuestras operaciones materiales metálicos de osteosíntesis, y también hilos de sutura. En ocasiones esos hilos causan problemas, especialmente roce de los nudos o rechazo con reacciones inflamatorias granulomatosas... Eso es lo que ocurrió en este caso. 

Paciente de unos 60 años que trabajando en un barco sufrió un traumatismo por caída lesionando el cuatro dedo de la mano derecha.

El diagnóstico fue: rotura subcutánea del tendón extensor del 4º dedo de la mano derecha sobre la articulación interfalángica distal ("mallet finger").

Fue operado en un Hospital en Cabo Verde, donde le suturaron el tendón. Pero en vez de usar hilo de sutura fino y reabsorbible le cosieron con hilo grueso y no reabsorbible (el médico le dijo que era el único que tenía). 

Las dos presentaciones del "mallet finger":
rotura subcutánea del tendón extensor (causada por el traumatismo)
o bien fractura por avulsión de de la base de la falange distal 

 

Cuatro meses más tarde el paciente desembarca en Vigo y acude a consulta por presentar inflamación del dorso del dedo a nivel de la sutura, con dolor y limitación de la movilidad.

Se diagnostica intolerancia causado por el material de sutura con granuloma inflamatorio, y se solicita ecografía que comprueba presencia de hilos de sutura y granuloma a nivel de dos nudos.

Se programa para tratamiento quirúrgico, limpieza del tejido inflamatorio y extracción del material de sutura. Se advierte el riesgo de necrosis de la piel que a ese nivel es muy fina y tiene inflamación crónica.

Radiografía lateral del dedo. No hay fractura.
Se aprecia el flexo de la IFD (falta de extensión completa
de la articulación Inter Falángica Distal)

Ecografía del dedo.
Se observan los hilos y los nudos,
y abajo el aumento de vascularización (en rojo)
por el proceso inflamatorio granulomatoso.

En quirófano, comenzando la intervención.

El tejido de granulación, con la coloración azulada
causada por la degradación del hilo de sutura.

En quirófano se comprobó que el hilo de sutura que se empleó fue demasiado grueso y no reabsorbible, y que se produjo reacción degenerativa del material con formación de granuloma inflamatorio de color azulado (debido a que las células de defensa inmunitaria celular llamadas macrófagos atacan el tejido extraño (el hilo) y lo degradan, muriendo esas células "en acto de servicio" formando un granuloma. Un granuloma es una masa de tejido blando y células inmunitarias que rodean e intentan aislar sustancias extrañas (suturas, cuerpos extraños, bacterias...) que han sido incapaces de eliminar.

Extracción de los puntos se sutura con los que se había cosido el tendón.

Al terminar la cirugía, antes de soltar la isquemia
(el torniquete con una goma en la base del dedo)

Resultado en las primeras curas.
Abajo: video de un momento de la intervención.

En la evolución posterior apareció necrosis parcial de la piel que requirió curas semanales durante mes y medio.

El resultado final fue bueno, desapareciendo el dolor, manteniéndose un déficit de la extensión activa de la ultima articulación del dedo (interfalángica distal, IFD) que ya estaba presente cuando el paciente acudió a nuestro hospital.

Resultado final, mes y medio tras la operación
 de retirada del hilo de sutura
y limpieza del tejido de granulación.

PD. A veces los traumatismos en el extremo del dedo no producen una rotura subcutánea del tendón extensor -como ocurrió en este caso- sino una fractura de la base de la falange distal que ocasiona el mallet finger o punta del dedo caída. Esas lesiones suelen tratarse con cirugía, como explico en otro artículo: VER.