Mi trabajo día a día como Traumatólogo en HM Vigo.

Mis compañeros traumatólogos.

   Todos los días laborables por la mañana (salvo los jueves que voy por la tarde) estoy en mi Hospital, consultando en el Despacho Nº1 de la planta baja. Veo en cada sesión de consulta unos 25 pacientes. Son casos muy variados: primeras consultas y revisiones, todos ellos con problemas de traumatología, accidentes de tráfico, deportivos, laborales y escolares, dolores y lesiones agudas o crónicas, artrosis, heridas, colocación de yesos y vendajes, prescripción de medicamentos y de diversas terapias, ver resultados de pruebas, hacer informes...

   Ya llevo siete años en este Hospital, que no es muy grande pero es muy funcional y efectivo. Los jueves por la mañana suelo operar, y a veces tengo cirugía alguna tarde, o urgencias en cualquier momento. El hospital cuenta con tres quirófanos, y resuelvo tanto patología traumática (fracturas y luxaciones, artroscopias de rodilla, sutura de tendones y heridas...) como patología ortopédica (operaciones para artrosis, juanetes, quistes...).

La operación de esta mañana.
Osteosíntesis con placa y tonillos
de una fractura compleja de
clavícula en un ciclista.

   Hoy es jueves, y esta mañana he operado a un ciclista que sufrió una fractura de clavícula: ha sido bastante complicado colocar todos los fragmentos en su sitio y fijarlos con tornillos y una placa, pero ha quedado bien. En la operación me he cortado en un dedo con un gancho de reducción, tratando de convencer a la clavícula de que se colocara en su sitio... ¡Y eso que tenía puestos dos pares de guantes, que protegen más que uno! Nada grave: otra herida de guerra. Esta profesión de cirujano traumatólogo es de riesgo: aparte del estrés de la frecuente saturación de trabajo y de la tensión que ocasiona estar procurando lo mejor para los pacientes (sabiendo que la medicina no cura todas las enfermedades y que cada caso es diferente y se puede complicar), los cirujanos tenemos riesgo de contraer enfermedades, especialmente en los quirófanos, y sufrimos los efectos de las radiaciones por el aparato de Rayos X que usamos allí durante algunas intervenciones, y podemos contagiarnos de enfermedades infecciosas (como Sida o Hepatitis), 

   Cuando estoy en el Hospital ayudo si es necesario a los médicos de Urgencias, que están presentes las 24 horas del día todos los días. Y además estoy cinco o seis días al mes de Traumatólogo de Guardia localizado, durante el turno de 24 horas, disponible para acudir al Hospital cuando viene alguna patología compleja que requiere operación...

   Así es mi vida laboral. Soy de las afortunadas personas que trabajan en lo que más les gusta. Estudié Medicina y lo sigo haciendo, porque seguí el consejo de mi sabio abuelo (el Dr. Isidro Puebla): un médico tiene que estudiar toda la vida. Y cuando terminé la Carrera en la Universidad Autónoma de Madrid, en 1982, decidí ser traumatólogo: y desde entonces me he dedicado a esta especialidad. He trabajado en diversos Hospitales (sobre todo 28 años en Povisa, ver mi despedida), y desde enero de 2012 estoy en este Hospital, que antes se llamaba El Castro, pero ahora, desde hace dos años, se llama HM Vigo (de la cadena de Hospitales privados HM). Y sigo tratando de hacer bien mi trabajo y de ayudar a todos los que puedo a que lleven mejor su vida, con más salud. Es un privilegio, y se me da bien.

Artrosis de la base del pulgar (rizartrosis) avanzada. Tratamiento quirúrgico.

La palabra "rizartrosis" es un término clásico que utilizamos para nombrar la artrosis (desgaste articular) que se produce en la base del dedo pulgar, entre los huesos trapecio y primer metacarpiano. Su presencia es muy frecuente con la edad, y está condicionada por la actividad manual, por antecedentes traumáticos, y sobre todo por la genética (componente hereditario). Y ocurre mucho más en mujeres que en hombres (quizá por falta de resistencia de los ligamentos que sujetan los dos huesos que forman la articulación, que se van moviendo de su sitio y se desgastan enseguida).

El esqueleto del dedo pulgar comienza en la muñeca en el radio, pasa por el escafoides, sigue por un hueso cuadrangular llamado trapecio, y después están el primer metacarpiano y las dos falanges del pulgar. La articulacion trapecio-metacarpiana es el punto débil de esa cadena, y la sobrecarga continuada a ese nivel -usando el dedo pulgar muchos años- produce una inestabilidad, que tiende a desgatar el cartílago que recubre ambos huesos (artrosis) y a ir desplazando la base del dedo pulgar de su sitio, que se mueve poco a poco hacia fuera, apareciendo lo que se llama subluxación.

Se produce deformidad local (abultamiento) y dolor que aumenta con la actividad de agarre y pinza, y al palpar y mover. En algunos casos avanzados se produce una deformidad del dedo en bayoneta, con hiperextensión compensadora de la articulación MCF (metacarpofalángica) del pulgar, (para poder seguir cogiendo cosas con el pulgar), como en el caso que se muestra:

La rizartrosis se trata evitando esfuerzos, con hielo y reposo cuando duele, con férulas que sujetan la articulación, con medicamentos que frenan la artrosis (pej. condroitín sulfato), con analgésicos y anti inflamatorios, con corrientes (ultrasonidos) y rehabilitación, con infiltraciones locales...
Cuando no mejora y da muchos síntomas indicamos el tratamiento quirúrgico. La técnica habitual que realizo es la extracción del hueso trapecio (trapecectomía) cosiendo algunos tendones de la zona de forma que sujeten la articulación en su sitio. Es una operación que se suele hacer con anestesia solo del brazo, y que da muy buenos resultados en un alto porcentaje de casos, resolviendo el problema definitivamente (pero como todo en medicina puede tener complicaciones...)

En este caso, una mujer de 77 años que llevaba mucho tiempo con dolor e incapacidad (y retrasando la operación), le realicé una intervención consistente en extraer el hueso trapecio (trapecectomía) y hacer una plastia tendinosa cosiendo parte del tendón abductor a la cápsula y al palmar mayor, para evitar que aumente la subluxación. La MCF irá recuperando y ganando flexión con fisioterapia. Esta es la radiografía tras la operación (comparar con la previa):

Otra opción quirúrgica en realizar una artrodesis (fijar el movimiento entre el trapecio y el primer metacarpiano), como en este caso:

Fractura del quinto dedo del pie: los peligros de caminar descalzo y a oscuras.

Se presentan un Caso Clínico: Fractura de falange proximal del 5º dedo del pie izquierdo. Radiografías en Urgencias. Se hizo reducción. Se mantuvo con vendaje sindesmal y reposo los primeros días. Se muestra la Radiografía de control mes y medio después, cuando causó alta por curación.

Este tipo de fractura es bastante frecuentes, y se produce habitualmente caminando descalzo en casa, sobre todo por la noche y a oscuras, y al golpear el borde del pie con una mesa u otro mueble. Se siente un dolor agudo y se inflama la zona. A veces el paciente espera unos días a acudir a Urgencias pensando que le va a pasar. Si hay dudas de fractura se debe hacer una radiografía.

Cuando en la radiografía se evidencia un desplazamiento de la fractura se debe proceder a una reducción, dando un tirón del dedo y corrigiendo la deformidad. Se puede hacer sin anestesia, con cloretilo spray o inyectando anestesia local en el trayecto proximal del nervio sensitivo. Si solo hay una pequeña deformidad se puede dejar sin reducir, pues una falta de reducción leve o moderada no da problemas funcionales ni estéticos. Tampoco hace falta poner escayola: simplemente hacer reposo los primeros días con pie elevado, aplicación de hielo y toma de algún anti-inflamatorio; se puede poner un vendaje sindesmal (el 4º y el 5º dedos unidos por una venda o esparadrapo), indicar un calzado cómodo o abierto por delante, y se permite la carga parcial y progresiva salvo que haya problemas de circulación por el edema. Se va recuperando la actividad progresivamente según va disminuyendo la inflamación y el dolor, que es variable en cada paciente y en cada caso.

Quemadura de piel por spray de frío (Cloretilo) en deportista.

Imagen clínica: quemadura cutánea por spray de crioanestesia.
Deportista de 14 años que jugando al fútbol sufre una caída. Es atendido por los auxiliares por referir dolor intenso en la cadera. Le aplican spray Cloretilo. Acude a Urgencias. Tres días después acude a mi consulta de Traumatología.
Aparte del dolor en el muslo correspondiente a una lesión por contusión muscular, presenta una lesión cutánea que se muestra:

La zona lesional cutánea le ha dolido y picado los primeros días. Ahora le molesta menos. Se trata de una quemadura cutánea por congelación debido al spray que le aplicaron en el campo de juego.

Se presenta el caso clínico y la imagen para llamar la atención sobre el riesgo de producir lesiones similares con el uso de ese spray, que pueden causar cicatrices e incluso secuelas de mayor gravedad.

Comentarios.

El spray para crioanestesia (anestesia por frío) "Cloretilo chemirosa" se usa con frecuencia en medicina deportiva para atenuar el dolor mediante el frío. También se usa en intervenciones quirúrgicas menores y antes de punciones, con el mismo fin.

En el bote ya advierte de que es un producto que puede ocasionar quemaduras en la piel por congelación. Debe usarse con moderación, en varias aplicaciones de 3 a 5 segundos y desde una distancia mínima de 15 o mejor 20 cm. Cuando la piel se pone blanca no debe seguir aplicándose. No debe aplicarse sobre heridas y tampoco sobre mucosas o el ojo, pues podría producir quemaduras graves. Todos los entrenadores y personal que lo use debería tener conocimiento de ese posible efecto secundario, para evitarlo.

También es un producto inflamable que puede arder en contacto con fuego o explotar si se calienta mucho. Por ejemplo, no debe aplicarse para puncionar un hematoma subungueal de un dedo con una aguja o clip incandescente: hace años un compañero hizo eso mismo, y se produjo una llamarada (que por suerte no quemó a nadie).

PD. Otro caso que he atendido: quemadura por Cloretilo en la parte posterior del maléolo peroneo de una jugadora de Badminton de 15 años que sufrió un traumatismo en su tobillo:

PD2 Otro caso, futbolista de 15 años, once días después de sufrir una caída lesionando la muñeca, siendo tratado en el campo con Cloretilo:

PD3 Otro caso, futbolista de 12 años que acude a consulta 11 días después de traumatismo en tobillo. La madre pregunta que qué puede ser la pequeña mancha que le ha aparecido en el dorso del pie. Se confirma que le echaron Cloretilo en el campo de fútbol.

Obtención de injerto óseo del tubérculo de Gerdy de la tibia (para usar como injerto en cirugía del escafoides).

Introducción.
En algunas intervenciones quirúrgicas que se hacen en Traumatología y Cirugía ortopédica precisamos obtener hueso de un sitio del cuerpo para ponerlo como injerto en la zona que estamos operando, para conseguir que cure una fractura, o para rellenar una cavidad o tumor...
Ese injerto se suele obtener de la cresta ilíaca, en la zona de inserción de los músculos abdominales con la pelvis, pero ese procedimiento suele requerir anestesia general, y además suele dejar una cicatriz que molesta una temporada y es visible (se parece a la de la operación de apendicitis), y no está exento de riesgos incluso de complicaciones mayores.
Se han buscado otros huesos de la anatomía para obtener injerto sin ocasionar efectos secundarios importantes, y por ejemplo se suele usar el codo (borde posterior del cúbito, cerca del olécranon), o el radio distal, o segmentos del peroné... En operaciones de columna también se usan fragmentos del arco posterior para lograr una artodesis. Y en ocasiones se añaden o usan sustitutos óseos congelados o liofilizados, aunque tienen menos capacidad osteoformadora y de integración que los autoinjertos de los que estamos hablando, tomados del propio paciente en la misma intervención.
Un sitio que pocos traumatólogos usan pero que considero la mejor indicación en algunos casos, sobre todo en cirugía del mano y de pie, es el tubérculo de Gerdy en la metástasis proximal de la tibia, en la rodilla. Puede obtenerse bastante hueso esponjoso y vital de buena calidad, con anestesia local y a través de una ventana tallada con escoplo o trefina circular,  y deja poca cicatriz,

Caso clínico.
Paciente de 34 años, operado por mi en Povisa hace 15 años (cuando tenía 19) por fractura de escafoides no unida (pseudoartrosis). Se realizó reducción abierta por vía anterior, aporte de injerto óseo esponjoso obtenido de tubérculo de Gerdy de la rodilla izquierda (a través de una pequeña incisión de 4 cm, bajo anestesia local -bupivacaina con adrenalina para evitar el sangrado-), y ostesíntesis del escafoides con un tornillo fino. Gracias a no obtener el injerto de la cresta ilíaca se pudo realizar la cirugía sin ingreso. El defecto en la tibia se rellena con surgicel y se cose la inserción de la fascia lata que ha sido disecada longitudinal y parcialmente.
Revisado este mes con motivo de otra patología, refiere que está muy bien de la muñeca y que la rodilla no le molesta nada.

La cicatriz de la zona donante del injerto, 15 años
más tarde: casi ni se nota y no tiene molestias.

Control radiográfico actual del escafoides curado, con el tornillo.
El injerto que se obtuvo de la rodilla se ha incorporado.
Como hallazgo casual, osteoma en la diáfisis del 2º metacarpiano.

Cicatriz en la muñeca para el abordaje volar
o anterior que se hizo al escafoides.

El tubérculo de Gerdy es una prominencia de la tibia
donde se inserta la fascia lata o cintilla iliotibial.

Conclusión.
La obtención de autoinjerto óseo esponjoso del tubérculo de Gerdy es una buena opción terapéutica en cirugía ósea, cuando no se requiere mucho hueso; es cómoda para el paciente y no deja secuelas significativas.
He obtenido injerto del tubérculo de Gerdy en una docena de intervenciones quirúrgicas, y la evolución de la zona donante siempre ha sido muy buena. Lo aconsejo sobre todo para escafoides, encondromas de falanges, y para algunas pequeñas artrodesis y fracturas.

Osteosíntesis de fractura supraintercondílea de codo (conminuta y desplazada).

Foto durante la intervención. La goma azul
("vessel loop") se usa para controlar el nervio cubital.
La pinza mordaza de hueso está sujetando la diáfisis
del húmero y separando el olécranon del cúbito.

Resultado de la osteosíntesis.
Un tornillo interfragmentario.
Placa posterior en columna externa y cóndilo.
Placa en borde interno desde epitróclea.
Obenque para olécranon con dos agujas
Kirschner y cerclaje de alambre.

Caso clínico (noviembre 2018): Paciente de 32 años que sufre caída jugando al fútbol (de portero). Presenta dolor intenso, incapacidad y deformidad en codo derecho. Trasladado en ambulancia a Urgencias. Se realizan radiografías (con gran dificultad debido al dolor del paciente a la mínima movilización) que confirman la fractura supra-intercondilea con gran desplazamiento.

Se instaura analgesia, se hacen análisis. Pasa a quirófano donde con control de Rayos X y por manipulación externa se realiza reducción cerrada bajo anestesia, colocando férula de yeso en flexión de 90º. Ingresa para completar estudio. Se descarta afectación vascular y/o nerviosa. Se realiza TAC.

Se confirma fractura tipo 13-C22 de la clasificación AO.

Dos días más tarde se realiza en Quirófano, bajo anestesia general e isquemia y en decúbito prono, abordaje posterior con osteotomía del olecranon, reducción y osteosíntesis con tornillos y dos placas. Cierre por planos con obenque para olécranon. Se realiza profilaxis con cefazolina. Se deja drenaje de Redón y se coloca férula de yeso.

Causa alta hospitalaria dos días después de la intervención, tras hacer la primera cura. Se retiran grapas a los 12-14 días. Comienza movilizaciones a los 20 días de la intervención, con buena evolución.

PD: Otro caso que operé en febrero de 2016. Se produjo una complicación cuando el paciente empezó a  mover, al abrirse la osteotomía del cúbito por tracción excesiva sobre osteosintesis insuficiente con un tornillo: se resolvió colocando una placa para cúbio, con buen resultado final:

TAC

Radiografía

Control Rx postoperatorio anteroposterior.

Rx de control, lateral.

Se suelta la osteosíntesis del olécranon: el tornillo era corto
y se hizo extensión activa antes de que el hueso estuviese unido.

Control tras la corrección

Detalle Rx lateral con la placa especial para cúbito colocada. 

 

Resultado tras retirar el material de osteosíntesis.
Quedó una leve limitación de la extensión completa.

Tendón Palmar Profundo en Síndrome del Túnel Carpiano: imagen clínica.

Se presenta la imagen de un hallazgo casual: el tendón de un musculo palmar profundo (supernumerario), compartiendo vaina sinovio-conjuntival con el nervio mediano en la muñeca izquierda, dentro del retináculo o túnel carpiano, en una paciente de 67 años que fue operada de Síndrome del Túnel Carpiano STC.
La paciente tenía síntomas de STC desde hacía 15 años, pero se da la circunstancia de que la paciente fue operada de ambas muñecas a la vez, y en la muñeca izquierda no tenía esa anomalía. En ambas muñecas sí que había sinovitis hipertrófica inespecífica acompañando a los tendones flexores. 
El tendón supernumerario se disecó y aisló del nervio, resecándose.
En la fotografía, la pinza sujeta el extremo distal del tendón, ya separado de sus expansiones finales hacia la aponeurosis palmar.



Bibliografía: "Síndrome del Túnel carpiano asociado a la existencia de palmar profundo. Aportación de 2 nuevos casos". G. Celester y A. Castro. Revista Iberoamericana de Cirugía de la Mano 34:1 (27-30) 2006. (enlace al artículo opriginal).