Eficacia de los medicamentos para la artrosis y condritis: aclaraciones.

   El cartílago es un tipo de tejido de nuestro cuerpo que está situado en el extremo de los huesos, en las articulaciones, y sirve para facilitar el deslizamiento y el movimiento. Cuando empieza a desgastarse se produce la enfermedad llamada artrosis. También se puede producir inflamación del cartílago, lo que se llama condritis. 
   Los Médicos prescribimos mucho un grupo de medicamentos que mejoran el estado o "trofismo" del cartílago, alivian los síntomas de la artrosis y evitan el empeoramiento de esa enfermedad. La artrosis afecta a muchas personas mayores, que están tomando ese tratamiento. Se ha difundido el bulo de que ese tipo de fármacos no sirven para nada, que son solo un placebo... Pero eso es mentira.

   Los medicamentos de los que estamos hablando recibieron el nombre vulgar de "cartílago de tiburón" (pues al principio se obtuvo de ahí), y todavía hay quien los sigue llamando así, o también son llamados "Condroprotectores" ("condro" viene del griego y significa cartílago). Pero esos medicamentos ni son cartílago ni se obtienen de los tiburones.
   El nombre correcto de ese grupo de fármacos es SYSADOAs (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteo-Arthritis), y los principios activos más habituales son el Condroitín Sulfato (CS) y la Glucosamina. Se ha demostrado que su uso reduce el dolor y la rigidez e incrementa la capacidad funcional en pacientes con artrosis moderada a severa; también hay trabajos científicos que demuestran que frena el desgaste de las articulaciones. Y además los Sysadoas no tienen apenas efectos secundarios, y si aparecen nunca son importantes. En cambio otros medicamentos que se usan en la artrosis, como el Paracetamol o los AINEs (antiinflamatorios no esteroideos), o los opiáceos, sí que pueden tener efectos secundarios graves, y además no son tan eficaces para tratar la artrosis. Además los Sysadoas no precisan protectores gástricos.
   Estos medicamentos también son muy útiles y se usan mucho en jóvenes y en deportistas con problemas en sus articulaciones, cuando se deben a desgaste o inflamación del cartílago (condropatía, condromalacia o condritis), frecuentemente por sobrecarga.


   Tomando ese tratamiento de forma cónica se reduce el dolor de las articulaciones, y mejora la funcionalidad (capacidad de hacer actividades) y la calidad de vida.
   La alternativa de no tomarlos supone dejar que avance más la enfermedad. Y entonces los Traumatólogos tendremos que poner más prótesis de cadera y de rodilla (con el elevado coste que suponen) para tratar  la artrosis avanzada de esas articulaciones, que es bastante frecuente. Y al tener que tomar más calmantes y antiinflamatorios para su artrosis esos pacientes sufrirán efectos secundarios, que en un porcentaje de casos (bajo pero inevitable) serán mortales...

   Los que están en contra de que los pacientes tomen esos medicamentos Sysadoas suelen apelar a un "trabajo científico" que el año 2010 se publicó en el British Medical Journal (BMJ), firmado por el suizo Wandel (un especialista en estadística que no era médico), que concluía que los medicamentos SYSADOAs no tenían eficacia clínica.

Manos de un paciente con artrosis.

   Parecía una artículo subvencionado por un Gobierno que quisiera eliminar el pago de esos medicamentos... y efectivamente, a partir de su publicación, desde todas las Gerencias de las Sanidades Autonómicas de España empezaron a enviar fotocopias de ese artículo a los Médicos de Cabecera, aconsejándoles que no recomendaran ni recetaran los medicamentos Sysadoas, sugiriendo que los efectos beneficiosos que encontraban los pacientes que los tomaban eran solo psicológicos...
   Ahora podemos afirmar que ese artículo fue un fraude: ha sido refutado posteriormente por cientos de estudios publicados sobre los SYSADOAs, que demuestran sin ninguna duda su eficacia médica y su seguridad, y también demuestran el ahorro que supone su uso para la Sanidad.
   Los propios editores del BMJ publicaron un comunicado en el que se retractaban de algunas afirmaciones de ese artículo de Wandel, y reconocían que sus conclusiones podían haber sido equivocadas o sesgadas. La experiencia clínica de médicos con el uso de los Sysadoas es uniforme y positiva. Por ejemplo las Guías de la Sociedad Europea ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, última Guía publicada en 2016) recomiendan los Sysadoas desde la primera fase del tratamiento farmacológico de la artrosis (Ver).
   Por cierto, los veterinarios también usan Sysadoas para tratar a mascotas y animales con artrosis (sobre todo para perros) con muy buenos resultados: siempre se lo digo a los que creen que los Sysadoas solo tienen efecto placebo o psicológico. 


   PD. Para saber más (artículo médico de actualización): Situación actual de los SYSADOA en España. Current status of symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis (SYSADOAs) in Spain. Dr. Miguel Bernad Pineda. Adjunto del Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España. Reumatología Clínica. Vol. 12. Núm. 4. Pg 181-183 (Julio - Agosto 2016). VER.

FRACTURA DE OLÉCRANON DEL CODO: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. (MARISQUIÑO 2019)

   Acabo de operar a una "Rider" que tuvo ayer una fractura del codo. La mala suerte le hizo caer en el salto final del descenso de Mountain Bike por las calles de Vigo en el Marisquiño 2019. En cuanto se levantó se dio cuenta de que se había fracturado el codo. La trasladaron en ambulancia y hoy ha pasado por quirófano. Ha ido todo bien, y me ha permitido poner las fotos de su caso como recuerdo y "aviso a los navegantes" (de que con algunos deportes hay que tener cuidado, aunque también es cierto que andando por la calle cualquiera puede tropezar y tener una fractura similar, o peor).

RADIOGRAFÍA INICIAL DE LA FRACTURA.
SE APRECIA LA FRACTURA DEL OLECRANON DESPLAZADA
El olécranon es el extremo del cúbito, y al fracturarse casi siempre
se desplaza por la tracción del triceps.

SE APRECIA EL HEMATOMA EN EL CODO

PONIENDO LA ANESTESIA BAJO CONTROL DE ECOGRAFÍA.
Se anestesia totalmente la extremidad y se pone una sedación suave.

IMAGEN INTRAOPERATORIA DONDE SE VEN LOS CERCLAJES
DE ALAMBRE YA COLOCADOS

CONTROL RADIOGRÁFICO DE LA OSTEOSINTESIS
TRAS LA OPERACIÓN,
CON DOS AGUJAS DE KIRSCHNER Y UN CERCLAJE
DE ALAMBRE (TÉCNICA DEL OBENQUE DE AO)
Se aprecia en el contorno inferior
la sombra radiológica de la férula de yeso.

   La paciente, de 17 años, se va mañana del hospital para seguir tratamiento en su ciudad de residencia (Valladolid). Está dispuesta a volver el año que viene y a terminar el descenso. ¡Nos volveremos a ver en Vigo!

PD. La primera cura el día siguiente a la operación.
Aunque a alguien le parezca que tiene mala pinta ,todo va bien ! 

Imágenes de la magnífica fiesta de
O Marisquiño - Vigo 2019.

PD: 

¿Acrobacias con escayola.... ?
Si se cae tiene ese tobillo protegido.

¿Hay que operar todas las roturas de menisco?

   Acabo de dar el alta a un futbolista de 35 años que se lesionó la rodilla hace dos meses. Está curado y no ha hecho falta operarle. Se lesionó el día 3 de junio y acudió a urgencias.
   Le vi en la consulta de Traumatología dos días después: tenía dolor y un bloqueo de la hiperextensión, con signos clínicos de lesión del menisco interno (MI). Solicité una Resonancia Magnética. Se la hicieron el día 12 y confirmaba derrame articular y rotura del cuerno posterior del MI.
   Le indiqué 15 días de reposo articular, sin deportes, y después natación, asociado a un ciclo de 20 días de tratamiento con un antiinflamatorio. Le revisé varias veces comprobando que las molestias y la limitación de la extensión iban disminuyendo. Hace dos semanas empezó a correr, con buenas sensaciones.
   Hoy le he revisado, está asintomático, y la exploración es normal (asignomático). Le he dado el alta por curación, aconsejándole que durante dos semanas más tenga precaución y no juegue al fútbol.

 


   Algunos traumatólogos indican una artroscopia de rodilla en cuanto ven un diagnóstico de rotura de menisco en la Resonancia Magnética. Sin embargo hay casos en los que la lesión se puede curar con tratamiento conservador, sin operar, y aunque la artroscopia de rodilla es una técnica en principio poco agresiva, como todo procedimiento quirúrgico tiene sus riesgos de complicaciones y su periodo de recuperación (que puede pasar de uno o dos meses).
   Salvo en casos especiales, cuando la lesión del menisco es muy evidente o complicada, o si la evolución es mala, es prudente probar el tratamiento conservador. VER.
   Otra cosa es que tras uno, dos o tres meses de tratamiento conservador, los síntomas y la limitación continúen: en ese caso se puede optar por hacer una artroscopia, o bien pedir antes otra RM para valorar la situación y ver las opciones de tratamiento.
   En general esperar unos meses para operar un menisco no empeora el pronóstico de la lesión ni la dificultad del tratamiento, y en un porcentaje de casos se consigue la curación sin pasar por quirófano. Hay que valorar las ventajas e inconvenientes de cada opción en cada caso concreto, y tomar la decisión que se considere más adecuada. 
   Si después de esperar unos meses no se consigue la curación de la lesión, no es correcto decir que se tomó una decisión equivocada, pues en su momento se tomó la decisión que se consideró mejor para el paciente. Como todo en medicina, nada es seguro. También una artroscopia se puede complicar y dejar secuelas.
   La única lesión meniscal aguda a tratar de forma quirúrgica con la mayor brevedad es la denominada "rotura en asa de cubo", cuando se produce un bloqueo muy doloroso de la rodilla. En el resto de los casos lo aconsejable sería enfriar la rodilla (frío, antiinflamatorios, reposo...) y valorar la evolución durante varias semanas, para decidir un tratamiento quirúrgico o conservador.
   Otro dato a tener en cuenta es que entre un 10 y un 20% de los pacientes sanos (y más a partir de los 40 años) pueden tener imágenes de roturas del menisco en la Resonancia, y aunque se opere ese menisco no se soluciona ningún problema. Por eso la exploración clínica siempre debe confirmar los hallazgos de la RM.

¿Qué es una fractura en "TORUS"?

    Son fracturas de muñeca que afectan al radio (hueso principal del antebrazo en la muñeca) y que se producen en niños y pre-adolescentes cuyo esqueleto aún no ha madurado. El hueso se comprime al caer o al recibir un impacto (por ejemplo de un balón). También se conoce como "fractura en rodete". La capa más superficial del hueso en un lado es comprimida, causando que el otro lado se doble hacia afuera del cartílago de crecimiento.

Flechas rojas señalando la fractura en torus del radio.
En este caso también hay fractura del cúbito (flecha verde)

   Estas fracturas no precisan reducción ("recolocar" los fragmentos del hueso fracturado en su sitio, dando un tirón y flexionando la zona de la fractura, como se hace en otras fracturas de muñeca), debido a que no se produce desplazamiento del hueso en la zona de rotura, y el poco que se produce se corrige (se "remodela") con el crecimiento. Se tratan simplemente con una inmovilización para la fase aguda (una o dos o tres semanas, según las características de la fractura y del paciente) y después una muñequera y control hasta la consolidación completa.

Torus curado, mes y medio tras la fractura.
Se aprecia el aumento de densidad blanco por
la calcificación aumentada en el foco de fractura.

   PD. Como curiosidad, la palabra "torus" procede del griego "táuros" y del latín "torus", palabra con muchos significados: prominencia, saliente, elevación, protuberancia, cuerno... De ese mismo origen procede la palabra "toro" con que se designa a los mamíferos llamados toros (por sus cuernos).

Fractura de estrés o por sobrecarga mecánica en la tibia de un futbolista adolescente. Caso clínico.

   Las fracturas de estrés o por sobrecarga mecánica son cada vez más frecuentes en deportistas jóvenes, sobre todo por el excesivo entrenamiento al que les someten en sus equipos: su esqueleto aún no está maduro, y algunos entrenadores no lo tienen en cuenta.
   Se producen cuando se repiten entrenamientos o actividades deportivas que provocan una microfractura por cargas o tensiones repetitivas que inciden en una zona concreta de un hueso, y sin el periodo necesario de reposo (en el que el hueso se recupera y se cura y refuerza con más calcio esa microfractura), se repiten de nuevo esos entrenamientos o actividades y aumentan la microfractura, y si se mantiene ese mismo proceso varios días o semanas acaba convirtiéndose en una fisura, y después en una fractura, que incluso puede afectar a todo el hueso y se puede desplazar.
   No se producen por un traumatismo agudo, sino por esfuerzos repetitivos en las semanas previas.
Lo malo es que muchos pacientes dicen que se han caído o les han dado un golpe, sin mencionar que ya les dolía, por temor a que el seguro de accidentes deportivos no les cubra. Eso puede dar lugar a complicaciones, porque si no consta en la historia la práctica deportiva intensa previa y se encuentra en la radiografía la imagen típica de una fractura de estrés, el traumatólogo puede sospechar que se trate de un tumor, y puede indicar estudios innecesarios e incluso una biopsia y otros tratamientos...
   Una vez diagnosticada la fractura de estrés el tratamiento es reposo hasta la curación, y después prevención de nuevas fractura de estrés, modificando las pautas de entrenamiento, combinándolo con natación, usando plantillas amortiguadoras, etc, según cada caso. Y sobre todo estando atentos a la aparición de dolor por si se está produciendo una nueva lesión por sobrecarga.

CASO CLÍNICO (junio - julio 2019):
Futbolista de 14 años. Acude a Urgencias por dolor aparecido jugando al fútbol. Radiografias valoradas como normales. Dolor difuso en rodilla y pierna proximal, y dolor puntual en zona de inserción del sóleo. Se sospecha desgarro muscular en inserción proximal del sóleo en tibia derecha.

En las Radiografías, retrospectivamente, se puede ver (o intuir) una zona de mayor densidad donde tenía el dolor, y donde después se visualizó bien la lesión (ver más abajo).

Arriba: imagen de ecografía con la sobreelevación y el aumento de circulación.
La Ecografía informa (Dr. Ángel Rodríguez): en el tercio proximal de la tibia, vertiente posteromedial, se aprecia una imagen de sobreelevación irregular de la cortical, con halo fino y aumento de señal colorimétrica, que coincide con el punto doloroso referido por el paciente.
Los músculos son normales, descartando la lesión en el sóleo que se sospechó.

Arriba imagen tridimensional del TAC:  Se aprecia engrosamiento irregular del periostio con pequeña imagen hipodensa de morfología lineal y disposición tranversal.

Abajo: se muestran tres cortes de TAC de planos coronales o frontales donde se aprecia la fractura de estrés. Se confirmó en la historia clínica que el paciente entrenaba muchas horas a la semana. Si no fuera deportista se podría haber sospechado un tumor, incluso maligno.

Abajo: control radiográfico mes y medio tras la primera asistencia. Se aprecia el callo perióstico donde estaba la fractura de estrés (flecha roja). El paciente ya está asintomático.

Términos confusos en Medicina: ¿qué es un "pinzamiento"?

Muchos llaman pinzamiento a los
dolores lumbares. Y eso no es correcto.

   La palabra "pinzamiento" se usa bastante en medicina. Pero la mayoría de los pacientes la usan mal.
   Es un término poco concreto, equívoco y polisémico (que tiene más de un significado). Y como nadie sabe lo que significa, cada persona lo usa con el sentido que buenamente entiende...
   Se podría definir pinzamiento como una compresión de un órgano (o parte de él) entre dos superficies óseas. Y generalmente se entiende que lo comprimido entre dos huesos (o estructuras duras) es un nervio.
   También es un signo radiológico que indica que el espacio articular entre dos huesos está más estrecho o cerrado de lo normal (y por eso se dice que está pinzado el espacio articular, signo habitual de la artrosis, como se ve en esta imagen de una radiografía de caderas).
   Muchos pacientes utilizan esa palabra para designar un dolor localizado en una zona concreta, como si fuera un pinchazo, generalmente en la espalda, sobre todo en la región lumbar, y también en región cervical o en el tórax, o en alguna región muscular de las extremidades...

El pinzamiento es un signo radiológico
de la artrosis (en este caso de la cadera).

   Mi teoría es que esa expresión ("tengo un pinzamiento") se ha generalizado por asimilación del término médico original: pues si un paciente consultaba por dolor, y el médico veía en una radiografía que el espacio entre dos huesos estaba cerrado, le decía al paciente que tenía un pinzamiento: y después, ese paciente se lo contaba a sus amigos y familiares: "he ido al médico con dolor y me ha dicho que tengo un pinzamiento"... Y cuando nuevos pacientes iban al médico a consultar porque tenían dolor, por asociación ya decían que tenían un pinzamiento...
   Cuando un paciente consulta al médico por un dolor, es mucho mejor para él (y para el médico) que se esfuerce en tratar de explicar las características de ese dolor: dónde y cuando empieza, por donde se distribuye, cómo se produce y cómo se alivia, qué características tiene (si es como si le clavaran algo, o un calambre, o una molestia dolorosa mantenida...). Decir que se tiene un pinzamiento puede significar muchas cosas, quizá la sensación de que algo está pellizcando una zona del cuerpo y produciendo dolor... Pero es impropio manifestar un pinzamiento como si fuera un síntoma... (aunque como dice el chiste, aceptamos cocodrilo como animal de compañía).
   Si usted quiere ser un buen paciente y tiene dolor, no diga nunca que siente o que tiene un pinzamiento, porque un pinzamiento es un signo (algo objetivo que el médico ve en las radigrafías, o resonancias, o en ecografías, o al operar...) y no un síntoma (algo que el paciente siente).

Traumatólogo en el Hospital HM Vigo: mi trabajo día a día.

Mis compañeros traumatólogos.

   Todos los días laborables por la mañana (salvo los jueves que voy por la tarde) estoy en mi Hospital, consultando en el Despacho Nº1 de la planta baja. Veo en cada sesión de consulta unos 25 pacientes. Son casos muy variados: primeras consultas y revisiones, todos ellos con problemas de traumatología, accidentes de tráfico, deportivos, laborales y escolares, dolores y lesiones agudas o crónicas, artrosis, heridas, colocación de yesos y vendajes, prescripción de medicamentos y de diversas terapias, ver resultados de pruebas, hacer informes...

   Ya llevo siete años en este Hospital, que no es muy grande pero sí es muy funcional y efectivo, y dispone de buenos medios técnicos y de un excelente personal. Los jueves por la mañana suelo operar, y a veces tengo cirugía alguna tarde, o urgencias en cualquier momento. El hospital cuenta con tres quirófanos, y resuelvo tanto patología traumática (fracturas y luxaciones, artroscopias de rodilla, sutura de tendones y heridas...) como patología ortopédica (operaciones para artrosis, juanetes, quistes...).

La operación de esta mañana.
Osteosíntesis con placa y tonillos
de una fractura compleja de
clavícula en un ciclista.

   Hoy es jueves, y esta mañana he operado a un ciclista que sufrió una fractura de clavícula: ha sido bastante complicado colocar todos los fragmentos en su sitio y fijarlos con tornillos y una placa, pero ha quedado bien. En la operación me he cortado en un dedo con un gancho de reducción, tratando de convencer a la clavícula de que se colocara en su sitio... ¡Y eso que tenía puestos dos pares de guantes, que protegen más que uno! Nada grave: otra herida de guerra. Esta profesión de cirujano traumatólogo es de riesgo: aparte del estrés de la frecuente saturación de trabajo y de la tensión que ocasiona estar procurando lo mejor para los pacientes (sabiendo que la medicina no cura todas las enfermedades y que cada caso es diferente y se puede complicar), los cirujanos tenemos riesgo de contraer enfermedades, especialmente en los quirófanos, y sufrimos los efectos de las radiaciones por el aparato de Rayos X que usamos allí durante algunas intervenciones, y podemos contagiarnos de enfermedades infecciosas (como Sida o Hepatitis), 

   Cuando estoy en el Hospital ayudo si es necesario a los médicos de Urgencias, que están presentes las 24 horas del día todos los días. Y además estoy cinco o seis días al mes de Traumatólogo de Guardia localizado, durante el turno de 24 horas, disponible para acudir al Hospital cuando viene alguna patología compleja que requiere operación...

   Así es mi vida laboral. Soy de las afortunadas personas que trabajan en lo que más les gusta. Estudié Medicina y lo sigo haciendo, porque seguí el consejo de mi sabio abuelo (el Dr. Isidro Puebla): un médico tiene que estudiar toda la vida. Y cuando terminé la Carrera en la Universidad Autónoma de Madrid, en 1982, decidí ser traumatólogo: y desde entonces me he dedicado a esta especialidad. He trabajado en diversos Hospitales (sobre todo 28 años en Povisa, ver mi despedida), y desde enero de 2012 estoy en este Hospital, que antes se llamaba El Castro, pero ahora, desde hace dos años, se llama HM Vigo (de la cadena de Hospitales privados HM). Y sigo tratando de hacer bien mi trabajo y de ayudar a todos los que puedo a que lleven mejor su vida, con más salud. Es un privilegio, y se me da bien.

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   PD: En estos 36 años trabajando sin faltar ni un solo día, sólo he tenido un problema jurídico, pero ha sido muy especial: se trata del caso de la amputación de la pierna de una joven deportista (que en marzo de 2015 tenía 16 años). Como bien saben los que conocen el caso, yo no cometí ningún error en su asistencia, ni nada de lo que hice ocasionó esa amputación (VER). El culpable de la amputación fue el cirujano vascular que trabajaba en Povisa (se jubiló un mes después de amputarle la pierna a la paciente) llamado Manuel Lores. La paciente sufrió un grave traumatismo en su rodilla al caer mal al suelo desde una cama elástica haciendo saltos mortales (sin la necesaria vigilancia de ningún monitor), estuvo tres días ingresada en El Castro a mi cargo, donde le operé la rodilla el primer día, y le hicimos dos Resonancias y un angioTAC, y cuando el tercer día la trasladamos estando la pierna con buena circulación (todas las pruebas y testimonios lo demuestran), ese cirujano vascular la operó mal (no leyó los informes, ni vio las pruebas -dos angioTACs-, y se equivocó de diagnóstico, e hizo mal la operación...) y su operación fallida causó una isquemia (interrumpió la llegada de sangre al pie) que después no quiso intentar resolver (aunque al día siguiente médicos de Povisa se lo pidieron...). Tras esa operación de bypass mal hecho, operó la pierna un médico traumatólogo de Povisa. Y esa noche la paciente comenzó a tener el dolor intenso propio de la isquemia (que no había tenido en El Castro), la piel se puso pálida... y dos días más tarde tuvieron que amputarle la pierna. Pero el cirujano vascular sinvergüenza Manuel Lores, para eludir su responsabilidad, me echó a mi la culpa, falsificó informes, y mintió a la familia diciéndoles que la pierna llevaba tres días sin sangre (algo falso a todas luces). Y los jueces -demostrando que no saben medicina- se creyeron todas las mentiras de Manuel Lores y de su abogado (Ver) y me condenaron. Una enorme injusticia, detrás de la que hay muchos intereses ocultos.

¿Por qué no trabajan los pensionistas que pueden trabajar?

   He atendido a un paciente de 42 años. Había tenido un pequeño accidente de tráfico. Su estado de salud es excelente: no toma calmantes y hace vida normal. Le he preguntado por el trabajo y me ha dicho que no trabaja, que es pensionista. ¿El motivo? Me operaron hace 10 años de la columna, de una hernia discal, y me declararon pensionista. ¿Y le duele algo? No. Ahora ya no...
   El paciente tenía 32 años cuando le operaron. Había trabajado en el puerto. Si empezó a trabajar con 18 años, quizá había cotizado, como mucho, 14 años... Y si llega a vivir 82 años (que es la esperanza de vida media) habrá cobrado durante 50 años un sueldo, una pensión, sin hacer nada.
   Yo creo que es injusto e inmoral, porque no debería vivir de ayudas de la sociedad sin hacer nada una persona que podría trabajar perfectamente. No le echo la culpa a él, sino al sistema.
   Cambiemos el sistema, por favor.

Una fractura diferida de tibia que pasó desapercibida.

Caso clínico.
He atendido a un paciente varón, de 50 años, que hace 35 días sufrió el impacto directo de una piedra en su pierna derecha. Le produjo dolor intenso y una herida.
Acudió a Urgencias. Se hizo una radiografía que era normal, y se hizo cura de la herida.
Lo revisó otro Traumatólogo tres días después, y seguía con dolor en el tercio distal de la pierna y en el tobillo, por lo que le pidió una Resonancia Magnética (RM). El paciente se hizo esa prueba una semana después, pero como iba mejor no acudió a revisión.
Pero tres semanas más tarde dio un pequeño golpe contra el suelo, apoyando la pierna, y notó aumento del dolor, por lo que acudió de nuevo al Hospital, y esta vez a mi consulta.
La RM del tobillo (hecha 20 días antes) evidenciaba tenosinovitis del extensor común de los dedos y algo de líquido en la articulación astrágalo-escafoidea. Nada grave. En la pierna se observaba edema en tejido celular subcutáneo con edema subperióstico y en médula ósea de la tibia, con dudas sobre posible etiología traumática o infecciosa. El aspecto de la herida era de sobreinfección, con escara central necrótica de 1.5 cm de diámetro, y celulitis periférica eritematosa (infección de aspecto no muy agresiva). Interpreté que el dolor y todos los hallazgos eran por esa infección. Le hice y prescribí curas, y un ciclo de antibiótico (Ciprofloxacino 500mg/12 h 7 días), reposo relativo y revisión en una semana.
Cuando el paciente volvió, la herida estaba mucho mejor, sin embargo tenía cada vez más dolor en la pierna, y no podía apoyar el pie en el suelo, necesitando usar muletas para desplazarse. Me extrañó mucho esa evolución, porque además el paciente no estaba en situación de baja (y a veces algún paciente simula dolor e incapacidad, pero no era el caso). Y aunque no había muchos motivos, se me ocurrió pedirle una nueva radiografía. El paciente dijo que ya le habían hecho una, y una RM, y que no se había visto nada en esas pruebas: pero insistí. Y la sorpresa fue que la radiografía mostró una fractura sin desplazar en la tibia, en la zona del impacto de la piedra.
La explicación al misterio es que el impacto inicial había ocasionado una fisura, imperceptible en la primera radiografía (era completamente normal) y en la RM (solo se veía un poco de edema óseo, que se consideró consecuencia de la herida y no se valoró como fisura); y que en el segundo traumatismo, que fue de poca energía, la fisura se abrió y causó dolor por inestabilidad en el foco.
Si no se hubiera hecho esa segunda radiografía y le hubiera dicho al paciente que siguiera andando, que no tenía nada grave, quizá se podría haber producido un desplazamiento secundario de la fisura, que incluso hubiera podido exigir tratamiento quirúrgico.

La primera Radiografía, normal.

Resonancia en secuencia T2, normal.
El marcador redondo señala la zona de la herida.

RM en secuencia STIR, que muestra ligero edema oseo
(se ve un poco más blanco) en la tibia derecha.

La Rx hecha 5 semanas después del traumatismo,
donde se aprecia la línea de fractura (no desplazada),
sobre todo en la proyección lateral (a la izquierda y arriba)

Rx de control un mes después.
Se empieza a ver el callo de consolidación perióstico
alrededor de la fractura.
Persiste limitación y dolor al andar,
pero cada vez menos.

Lesiones ligamentosas y luxaciones de los dedos: no se debe mover antes de tiempo.

Paciente de 40 años. Sufrió un impacto directo jugando baloncesto, resultando con luxación del 5º dedo de la mano izquierda (articulación IFP, inter-falángica proximal). Se redujo en urgencias por medio de un tirón.
Siguió revisión en consulta de Trauma y se mantuvo inmovilización con férula de aluminio.
Pero a los 15 días el paciente se encontraba bien y pidió el alta. Se le aconsejó precaución y mantener vendaje.
Pero el paciente empezó a jugar partidos y el dedo se le inflamó mucho.
Acudió de nuevo a consulta un mes más tarde, con inflamación importante, con dolro y rigidez.
La Ecografía realizada evidenciaba engrosamiento capsular difuso, engrosamiento del ligamento colateral radial, y rotura central de la placa volar. La Radiografía muestra congruencia en flexo.

Tras 5 semanas de fisioterapia ha mejorado algo, pero persiste rigidez. No tiene dolor y causa alta de nuevo. Aunque podrá mejorar poco a poco y a largo plazo, lo más probable es que queden secuelas definitivas, y que nunca vuelva a recuperar el movimiento completo de esa articulación ni la función completa de ese dedo.

Dos enseñanzas que obtenemos de este caso:
No todas las lesiones ligamentosas de los dedos de la mano acaban bien: el factor personal de cada paciente tiene una influencia incontrolable, pues unos pacientes curan muy bien y recuperan la movilidad enseguida y completamente, mientras que otros pacientes con la misma lesion hacen una fibrosis interna abundante (como en este caso) y acaban con una inflamación crónica de la articulación que causa rigidez y a veces dolor.
La otra enseñanza es que es mejor inmovilizar la articulación (o no forzarla) al menos tres semanas, para tratar de evitar que se desencadene ese proceso de fibrosis.

PD. Repaso de conceptos: 

Esguince: rotura parcial o total de cápsula y ligamentos que unen un hueso a otro en una articulación. Se produce por una angulación forzada, y a veces ocasionan una pequeña fractura por arrancamiento.

Luxación: rotura capsular y ligamentosa en una articulación que produce pérdida de contacto de las dos superficies articulares ("el hueso se sale del sitio")

Esquema de articulación y lesiones.
Donde pone ligamentos debería poner cápsula reforzada por ligamentos.
Cuando se produce una luxación lo habitual es que rompa también la capsula.

PD2. Enlace a otro artículo relacionado: tratamiento quirúrgico de fractura articular de dedo: VER

Mi trabajo día a día como Traumatólogo en HM Vigo.

Mis compañeros traumatólogos.

   Todos los días laborables por la mañana (salvo los jueves que voy por la tarde) estoy en mi Hospital, consultando en el Despacho Nº1 de la planta baja. Veo en cada sesión de consulta unos 25 pacientes. Son casos muy variados: primeras consultas y revisiones, todos ellos con problemas de traumatología, accidentes de tráfico, deportivos, laborales y escolares, dolores y lesiones agudas o crónicas, artrosis, heridas, colocación de yesos y vendajes, prescripción de medicamentos y de diversas terapias, ver resultados de pruebas, hacer informes...

   Ya llevo siete años en este Hospital, que no es muy grande pero es muy funcional y efectivo. Los jueves por la mañana suelo operar, y a veces tengo cirugía alguna tarde, o urgencias en cualquier momento. El hospital cuenta con tres quirófanos, y resuelvo tanto patología traumática (fracturas y luxaciones, artroscopias de rodilla, sutura de tendones y heridas...) como patología ortopédica (operaciones para artrosis, juanetes, quistes...).

La operación de esta mañana.
Osteosíntesis con placa y tonillos
de una fractura compleja de
clavícula en un ciclista.

   Hoy es jueves, y esta mañana he operado a un ciclista que sufrió una fractura de clavícula: ha sido bastante complicado colocar todos los fragmentos en su sitio y fijarlos con tornillos y una placa, pero ha quedado bien. En la operación me he cortado en un dedo con un gancho de reducción, tratando de convencer a la clavícula de que se colocara en su sitio... ¡Y eso que tenía puestos dos pares de guantes, que protegen más que uno! Nada grave: otra herida de guerra. Esta profesión de cirujano traumatólogo es de riesgo: aparte del estrés de la frecuente saturación de trabajo y de la tensión que ocasiona estar procurando lo mejor para los pacientes (sabiendo que la medicina no cura todas las enfermedades y que cada caso es diferente y se puede complicar), los cirujanos tenemos riesgo de contraer enfermedades, especialmente en los quirófanos, y sufrimos los efectos de las radiaciones por el aparato de Rayos X que usamos allí durante algunas intervenciones, y podemos contagiarnos de enfermedades infecciosas (como Sida o Hepatitis), 

   Cuando estoy en el Hospital ayudo si es necesario a los médicos de Urgencias, que están presentes las 24 horas del día todos los días. Y además estoy cinco o seis días al mes de Traumatólogo de Guardia localizado, durante el turno de 24 horas, disponible para acudir al Hospital cuando viene alguna patología compleja que requiere operación...

   Así es mi vida laboral. Soy de las afortunadas personas que trabajan en lo que más les gusta. Estudié Medicina y lo sigo haciendo, porque seguí el consejo de mi sabio abuelo (el Dr. Isidro Puebla): un médico tiene que estudiar toda la vida. Y cuando terminé la Carrera en la Universidad Autónoma de Madrid, en 1982, decidí ser traumatólogo: y desde entonces me he dedicado a esta especialidad. He trabajado en diversos Hospitales (sobre todo 28 años en Povisa, ver mi despedida), y desde enero de 2012 estoy en este Hospital, que antes se llamaba El Castro, pero ahora, desde hace dos años, se llama HM Vigo (de la cadena de Hospitales privados HM). Y sigo tratando de hacer bien mi trabajo y de ayudar a todos los que puedo a que lleven mejor su vida, con más salud. Es un privilegio, y se me da bien.

Artrosis de la base del pulgar (rizartrosis) avanzada. Tratamiento quirúrgico.

La palabra "rizartrosis" es un término clásico que utilizamos para nombrar la artrosis (desgaste articular) que se produce en la base del dedo pulgar, entre los huesos trapecio y primer metacarpiano. Su presencia es muy frecuente con la edad, y está condicionada por la actividad manual, por antecedentes traumáticos, y sobre todo por la genética (componente hereditario). Y ocurre mucho más en mujeres que en hombres (quizá por falta de resistencia de los ligamentos que sujetan los dos huesos que forman la articulación, que se van moviendo de su sitio y se desgastan enseguida).

El esqueleto del dedo pulgar comienza en la muñeca en el radio, pasa por el escafoides, sigue por un hueso cuadrangular llamado trapecio, y después están el primer metacarpiano y las dos falanges del pulgar. La articulacion trapecio-metacarpiana es el punto débil de esa cadena, y la sobrecarga continuada a ese nivel -usando el dedo pulgar muchos años- produce una inestabilidad, que tiende a desgatar el cartílago que recubre ambos huesos (artrosis) y a ir desplazando la base del dedo pulgar de su sitio, que se mueve poco a poco hacia fuera, apareciendo lo que se llama subluxación.

Se produce deformidad local (abultamiento) y dolor que aumenta con la actividad de agarre y pinza, y al palpar y mover. En algunos casos avanzados se produce una deformidad del dedo en bayoneta, con hiperextensión compensadora de la articulación MCF (metacarpofalángica) del pulgar, (para poder seguir cogiendo cosas con el pulgar), como en el caso que se muestra:

La rizartrosis se trata evitando esfuerzos, con hielo y reposo cuando duele, con férulas que sujetan la articulación, con medicamentos que frenan la artrosis (pej. condroitín sulfato), con analgésicos y anti inflamatorios, con corrientes (ultrasonidos) y rehabilitación, con infiltraciones locales...
Cuando no mejora y da muchos síntomas indicamos el tratamiento quirúrgico. La técnica habitual que realizo es la extracción del hueso trapecio (trapecectomía) cosiendo algunos tendones de la zona de forma que sujeten la articulación en su sitio. Es una operación que se suele hacer con anestesia solo del brazo, y que da muy buenos resultados en un alto porcentaje de casos, resolviendo el problema definitivamente (pero como todo en medicina puede tener complicaciones...)

En este caso, una mujer de 77 años que llevaba mucho tiempo con dolor e incapacidad (y retrasando la operación), le realicé una intervención consistente en extraer el hueso trapecio (trapecectomía) y hacer una plastia tendinosa cosiendo parte del tendón abductor a la cápsula y al palmar mayor, para evitar que aumente la subluxación. La MCF irá recuperando y ganando flexión con fisioterapia. Esta es la radiografía tras la operación (comparar con la previa):

Otra opción quirúrgica en realizar una artrodesis (fijar el movimiento entre el trapecio y el primer metacarpiano), como en este caso:

Fractura del quinto dedo del pie: los peligros de caminar descalzo y a oscuras.

Se presentan un Caso Clínico: Fractura de falange proximal del 5º dedo del pie izquierdo. Radiografías en Urgencias. Se hizo reducción. Se mantuvo con vendaje sindesmal y reposo los primeros días. Se muestra la Radiografía de control mes y medio después, cuando causó alta por curación.

Este tipo de fractura es bastante frecuentes, y se produce habitualmente caminando descalzo en casa, sobre todo por la noche y a oscuras, y al golpear el borde del pie con una mesa u otro mueble. Se siente un dolor agudo y se inflama la zona. A veces el paciente espera unos días a acudir a Urgencias pensando que le va a pasar. Si hay dudas de fractura se debe hacer una radiografía.

Cuando en la radiografía se evidencia un desplazamiento de la fractura se debe proceder a una reducción, dando un tirón del dedo y corrigiendo la deformidad. Se puede hacer sin anestesia, con cloretilo spray o inyectando anestesia local en el trayecto proximal del nervio sensitivo. Si solo hay una pequeña deformidad se puede dejar sin reducir, pues una falta de reducción leve o moderada no da problemas funcionales ni estéticos. Tampoco hace falta poner escayola: simplemente hacer reposo los primeros días con pie elevado, aplicación de hielo y toma de algún anti-inflamatorio; se puede poner un vendaje sindesmal (el 4º y el 5º dedos unidos por una venda o esparadrapo), indicar un calzado cómodo o abierto por delante, y se permite la carga parcial y progresiva salvo que haya problemas de circulación por el edema. Se va recuperando la actividad progresivamente según va disminuyendo la inflamación y el dolor, que es variable en cada paciente y en cada caso.

Quemadura de piel por spray de frío (Cloretilo) en deportista.

Imagen clínica: quemadura cutánea por spray de crioanestesia.
Deportista de 14 años que jugando al fútbol sufre una caída. Es atendido por los auxiliares por referir dolor intenso en la cadera. Le aplican spray Cloretilo. Acude a Urgencias. Tres días después acude a mi consulta de Traumatología.
Aparte del dolor en el muslo correspondiente a una lesión por contusión muscular, presenta una lesión cutánea que se muestra:

La zona lesional cutánea le ha dolido y picado los primeros días. Ahora le molesta menos. Se trata de una quemadura cutánea por congelación debido al spray que le aplicaron en el campo de juego.

Se presenta el caso clínico y la imagen para llamar la atención sobre el riesgo de producir lesiones similares con el uso de ese spray, que pueden causar cicatrices e incluso secuelas de mayor gravedad.

Comentarios.

El spray para crioanestesia (anestesia por frío) "Cloretilo chemirosa" se usa con frecuencia en medicina deportiva para atenuar el dolor mediante el frío. También se usa en intervenciones quirúrgicas menores y antes de punciones, con el mismo fin.

En el bote ya advierte de que es un producto que puede ocasionar quemaduras en la piel por congelación. Debe usarse con moderación, en varias aplicaciones de 3 a 5 segundos y desde una distancia mínima de 15 o mejor 20 cm. Cuando la piel se pone blanca no debe seguir aplicándose. No debe aplicarse sobre heridas y tampoco sobre mucosas o el ojo, pues podría producir quemaduras graves. Todos los entrenadores y personal que lo use debería tener conocimiento de ese posible efecto secundario, para evitarlo.

También es un producto inflamable que puede arder en contacto con fuego o explotar si se calienta mucho. Por ejemplo, no debe aplicarse para puncionar un hematoma subungueal de un dedo con una aguja o clip incandescente: hace años un compañero hizo eso mismo, y se produjo una llamarada (que por suerte no quemó a nadie).

PD. Otro caso que he atendido: quemadura por Cloretilo en la parte posterior del maléolo peroneo de una jugadora de Badminton de 15 años que sufrió un traumatismo en su tobillo:

PD2 Otro caso, futbolista de 15 años, once días después de sufrir una caída lesionando la muñeca, siendo tratado en el campo con Cloretilo:

PD3 Otro caso, futbolista de 12 años que acude a consulta 11 días después de traumatismo en tobillo. La madre pregunta que qué puede ser la pequeña mancha que le ha aparecido en el dorso del pie. Se confirma que le echaron Cloretilo en el campo de fútbol.