Desbridamiento / escarectomía de herida en mano. El increíble caso del trabajador que no cogió la baja.

   Estos días he atendido un caso interesante (por ser didáctico) en un paciente que me ha resultado sorprendente. Empezando por lo segundo, se trata de un varón de 44 años que sufrió un accidente laboral: un aplastamiento de la mano izquierda, que le quedó atrapada en un rodillo.
   Ya he hablado en otro Post del riesgo de los aplastamientos, y en este caso ocurrió lo peor, pues aunque inicialmente solo se apreció una pequeña herida, evolucionó con edema y necrosis de la piel y del tejido celular subcutáneo del borde interno de la mano, y la zona se infectó.
   El paciente solo estuvo de baja una semana, y después empezó a trabajar y siguió trabajando durante todo el proceso de curación, que duró dos meses, realizando actividades manuales y esfuerzos... No creo que nadie en su lugar hubiera hecho lo mismo (seguir trabajando), sobre todo tratándose de un empleado asalariado y de un accidente laboral.
   Yo atendí al paciente cuando ya llevaba seis días de evolución, y ya estaba tomando antibióticos y le habían puesto en la herida unas tiras de aproximación (steri strips). Tenía edema e hipoestesia (falta de sensibilidad) en la zona cubital de la mano y en el quinto dedo (meñique).
   Tuve que hacerle bastantes curas, realizando escarectomías: limpieza con la punta del bisturí del tejido superficial necrosado o muerto. Pero como ya apuntaba, la necrosis fue más profunda de lo que al principio se sospechaba. Por suerte la capacidad de curación del paciente fue buena y no precisó realizar injertos.
   Si a esas heridas en las que aparecen escaras (capas de tejido muerto, llamadas costras o postillas) solo se le hacen curas consistentes en cambiar el apósito limpiando y desinfectando, la necrosis avanza y la infección se mantiene, y el resultado puede ser catastrófico.

Aspecto primera semana.
Los steri strips ocultan la necrosis.

Escara necrótica. Necesita desbridamiento o escarectomía.

Se hace la escarectomía con bisturí y pinza.
Al ser tejido muerto no duele.
Se procura llegar hasta tejido sano, sangrante. 

Tras varias escarectomías se delimita la necrosis.
y empieza a aparecer tejido de granulación (rojo, vascularizado)

Se desinfecta y se emplea pomada desbridante (pej. Iruxol (R))
Para que no se pegue se puede cubrir con gasa vaselinada (linitul,
aunque si se hace la cura a diario y con pomada no hace falta)

Casi curado, mínima escara cicatricial superficial

Buena movilidad, persiste endurecimiento de partes blandas
y cierta molestia y falta de sensibilidad en el 5º dedo
(debido a la irritación de las ramas nerviosas del nervio
cubital a su paso por la zona lesionada, en la que se ha
producido inflamación con edema y posterior fibrosis).

PD Repaso de Conceptos:
Desbridamiento o limpieza quirúrgica es el procedimiento quirúrgico de eliminación o extracción del tejido muerto, dañado o infectado, para mejorar el estado del tejido restante. Se profundiza (en una o en varias sesiones) hasta encontrar tejido vitalizado y sano.
Escara es una porción de tejido necrosado (muerto), una zona desvitalizada de aspecto costroso, que aparece en la piel, el tejido subcutáneo o la mucosa. Al ser tejido muerto es un caldo de cultivo para la infección (crecimiento de bacterias), y puede dañar (producir infección y necrosis en aumento) a los tejidos profundos y sanos a los que está adherida.
Su extirpación se llama escarectomía, que puede ser tangencial o secuencial (poco a poco, hasta encontrar tejido viable) o radical profunda, llevándose tejido sano, lo que requiere posterior injerto.

Fisura de tubérculo hipertrófico del adductor del fémur en rodilla del futbolista.

Caso clínico. Varón de 31 años que acude a Urgencias por dolor en rodilla derecha, aparecido de forma aguda jugando al fútbol, al incorporarse desde agachado. El dolor es puntual, referido en zona superointerna de la rodilla, sin signos inflamatorios; aumenta con la actividad y sobre todo al palpar. No hay otros datos de lesión articular.
Las radiografías muestran una exóstosis triangular y puntiaguda del tubérculo del adductor mayor en la región supracondílea interna, que se corresponde con el dolor. En la imagen radiológica se aprecia una aparente linea de fisura (fractura sin desplazamiento).
Se indica reposo deportivo y articular.
Se solicita una ecografía que informa exóstosis femoral en la inserción del tendón adductor mayor y signos compatibles con pequeña fisura en su base. El tendón es normal.
Mejora con reposo y actividad progresiva. El caso está abierto.

Comentarios. Es un caso peculiar, pues no es frecuente encontrar esa exóstosis en el tubérculo del adductor, y menos que se fracture. No he encontrado ningún caso publicado.

No parece tratarse de un osteocondroma, pues la punta triangular no es habitual en ese tipo de tumores del crecimiento, aunque no se descarta que ese pudiera ser el origen de la exóstosis.

Otra opción es un proceso prolongado de tracción repetitiva, aunque el paciente no tuvo nunca síntomas previos ni antecedentes traumáticos.

Se agradecen opiniones o aportaciones.

ANATOMÍA NORMAL DEL FÉMUR DISTAL.

¿Fractura aguda de escafoides o pseudoartrosis (fractura previa no unida)? Cuando el paciente no cuenta toda la verdad.

  Aparece un joven de 15 años en urgencias diciendo que en clase en el colegio se ha dado un golpe con una silla en la mano y le duele mucho. El médico de guardia no aprecia signos de inflamación aguda pero refleja en la historia dolor al tocar y al mover la muñeca. Se realizan unas Radiografías en las que se ve una lesión del hueso escafoides. Parece una fractura, pero es atípica. Le pone una férula y le cita para cuatro días después en Traumatología...

   Viene a Consulta sin la férula (se la ha quitado porque le molesta). Sigue refiriendo dolor, en toda la muñeca, pero sobre todo en la región escafoidea. La imagen radiológica es de fractura de escafoides, del polo proximal, pero parece antigua. Sin embargo el paciente niega haber tenido otro accidente previo. Está en el límite para tratamiento conservador (con inmovilización) o para operar, pero al tratarse de un adolescente decido inmovilizar a la espera de curación. Coloco férula y prescribo una ortesis inmovilizadora de muñeca con pulgar incluido para evitar desplazamiento del escafoides. Insisto en no hacer deporte ni esfuerzos con esa mano, por el riesgo de que se mueva el hueso roto.
Pero en semanas sucesivas sigue con dolor y las radiografías no muestran avance del proceso de consolidación: la fractura sigue igual.

   A los dos meses del supuesto traumatismo casual solicito un TAC que informa estado de no unión crónico (llamado pseudoartrosis) o posible retardo de consolidación del escafoides, con reborde escleroso en el foco, con reabsorción, aunque hay aparentes puentes óseos (ver imágenes abajo).
   En la última radiografía se sigue viendo el escafoides separado espacio correspondiente al foco de fractura que no está calcificado, pero no está desplazado. Sigue con molestias, aunque menos.
   Les explico a los padres y al paciente que la rotura del escafoides era más antigua de lo que pensábamos, y reconocen que cinco meses antes había tenido una caída, y fueron a su médico de cabecera, y les dijo que no era nada, y como le seguía doliendo dijo que se había golpeado en el colegio... Les expliqué que todavía era posible que el hueso acabara uniendo, que siguiera unos meses sin hacer esfuerzos, pero que el control y tratamiento de esa lesión no la cubría el Seguro, pues en todo caso el golpe que sufrió ya estaba curado: pero seguía mal de la fractura previa... Le di el alta con el consejo de que siguiera control y tratamiento en sus médicos del Sergas. No me pusieron ninguna pega. Yo ya lo había sospechado, pero tuve que actuar otorgando el beneficio de la duda.

Caso clínico. Ecografía de la mano. Donde se aprende que a veces es mejor no hacer una Ecografía que hacerla mal.

   Algunas compañías de seguros creen que da igual hacer una Eco en un sitio u otro, y supongo que por eso eligen el sitio más barato. Eso es un error, y a veces muy perjudicial para sus asegurados.
   He tenido varios casos en los que me ha venido un paciente con una ecografía hecha por alguien que no conozco, y esa prueba no me ha servido para nada; o incluso ha sido peor, y ha perjudicado al paciente, al mantener una incógnita -y prolongar el problema o cronificar la patología- de algo que se podría haber diagnosticado con una buena ecografía, o ha ocasionado que se le hicieran otras pruebas o tratamientos innecesarios, costosos y con riesgos, o ha prolongado una baja...
   El siguiente caso es muy ilustrativo de algo que los Traumatólogos sabemos con respecto a las ecografías: el valor de esa prueba es muy variable, subjetivo, y depende sobre todo de la experiencia y conocimientos del Radiologo Ecografista que la hace.

   CASO CLINICO:
   Mujer de unos 45 años que recibió una contusión casual en el dedo pulgar de su mano derecha, trabajando en un supermercado. Siguió trabajado, pero día a día fue teniendo más dolor.
   A las dos semanas fue a su Mutua donde le hicieron una radiografía y le dijeron que no era nada, un esguince, que se le pasaría... No mejoró con anti-inflamatorios ni con una ortesis rígida con la que trabajaba, sino que fue a peor, persistiendo el dolor y la inflamación, y no podía estirar el dedo del todo...
   Volvió a la Mutua y le hicieron una ecografía que informaba: "DUDOSA ROTURA DEL TENDÓN EXTENSOR CORTO DEL PULGAR". Le dijeron que le pasaría, y que a lo mejor había que operar y suturar el tendón; pero como seguía mal le pidieron una Resonancia Magnética del dedo pulgar, que informó:  "CELULITIS INFLAMATORIA EN REGIÓN PALMAR DEL PULGAR".
   Le siguieron dando anti-inflamatorios y acudió a mi consulta (tres meses después del traumatismo inicial). El dedo estaba inflamado y dolorido, era difícil de explorar, y mantenía una flexión de la articulación interfalangica. Sospeché artritis (además de la rotura del tendón que informaba la Eco), pero no me cuadraba mucho ese diagnóstico, e indique una nueva ecografía realizada por un Ecografista de mi confianza. La Mutua no autorizó hacerse cargo de esa nueva Eco, y la paciente decidió hacerla y se la tuvo que pagar de su bolsillo.

Imagen de la Ecografía. Corte transversal del tendón flexor
del pulgar, con la con polea engrosada y la vascularización aumentada.

   El diagnóstico de la nueva ECO era claro: "DEDO PULGAR EN RESORTE CON TENOSINOVITIS DEL TENDÓN FLEXOR Y ATRAPAMIENTO BAJO POLEA A1 ENGROSADA".
   Ahora ya sabemos lo que tiene, no hace falta operar, no hace falta hacer más pruebas, y podemos enfocar bien el tratamiento... Pero eso es otra cuestión.

   Ojalá los responsables de los Seguros reflexionen sobre este tema y tomen decisiones... Lo barato puede salir caro, y causar perjuicios a los pacientes. También pasa con las RM y con otras pruebas...
   Se me ocurre que sería interesante instaurar un sistema que evalúe la eficacia de las ecografías (y de otras pruebas), en el que los médicos asistenciales reportaran tanto los falsos positivos (diagnóstico de patologías que no existen) como los falsos negativos (no se diagnostica lo que realmente tiene el paciente). Serviría para conocer la fiabilidad de los resultados y poder mejorar la calidad asistencial. Y estoy seguro de que ahorraría problemas y costes.

Lesiones por aplastamiento: no se debe meter la mano en una batidora

   A veces no se le da la importancia que tiene a las "lesiones de partes blandas". Se entienden por partes blandas: el tejido celular subcutáneo y grasa que hay bajo la piel, los músculos y sus cubiertas (aponeurosis), bursas, tendones, fascias, arterias, venas y nervios periféricos. Se suelen excluir del concepto de "lesión de partes blandas" las lesiones cutáneas y abiertas, y las heridas, y también las lesiones articulares capsulares o ligamentosas...
   Este es el caso de una trabajadora que metió accidentalmente la mano y el antebrazo en una batidora industrial de una panadería: la mano quedó atrapada y fue golpeada por las varillas que giraban. La compresión le produjo un aplastamiento agudo de los tejidos blandos, sin provocar lesiones en los huesos ni en las articulaciones, ni inicialmente tampoco en la piel. En Urgencias le hicieron una radiografías y le dijeron que no tenía nada... Pero se referían a "nada óseo", ninguna lesión del esqueleto. Le dieron poca importancia y le dijeron que en unos días ya estaría curada,... Pero el caso era mucho más grave de lo que al principio parecía, y ya llevamos más de un mes y sigue abierto...
   Es un claro ejemplo que nos ayuda a entender que las lesiones de partes blandas de las extremidades producidas por contusión o aplastamiento hay que cuidarlas con reposo y elevación del miembro, medicación anti-inflamatoria, pomadas, hidroterapia y fisioterapia...
   Como complicaciones pueden aparecer necrosis de la piel (con heridas que aparecen los días siguientes) y de los tejidos blandos (incluso necrosis muscular y síndrome compartimental) con riesgo incluso de amputación; y posterior fibrosis y rigidez, edema crónico, alteración de la sensibilidad, descalcificación postraumática, dolor permanente...
   Cada caso evoluciona de manera distinta, pero es importante al principio darle el valor que tiene a esa lesión, e incluso a veces se puede decidir ingresar al paciente para que haga reposo absoluto con miembro elevado y medicación anti-inflamatoria corticoide endovenosa... A veces hay que realizar intervenciones quirúrgicas agudas de descompresión o vaciado de hematomas... o cirugías secundarias por rigidez o para poner injertos cutáneos...

Cuatro días tras el aplastamiento.
No se quitó el anillo al principio y estuvo a punto
de provocarle una necrosis del 4º dedo
al cortar la circulación por el edema.

Un mes tras el aplastamiento.
Persiste rigidez. Está haciendo rehabilitación.

Eficacia de los medicamentos para la artrosis y condritis: aclaraciones.

   El cartílago es un tipo de tejido de nuestro cuerpo que está situado en el extremo de los huesos, en las articulaciones, y sirve para facilitar el deslizamiento y el movimiento. Cuando empieza a desgastarse se produce la enfermedad llamada artrosis. También se puede producir inflamación del cartílago, lo que se llama condritis. 
   Los Médicos prescribimos mucho un grupo de medicamentos que mejoran el estado o "trofismo" del cartílago, alivian los síntomas de la artrosis y evitan el empeoramiento de esa enfermedad. La artrosis afecta a muchas personas mayores, que están tomando ese tratamiento. Se ha difundido el bulo de que ese tipo de fármacos no sirven para nada, que son solo un placebo... Pero eso es mentira.

   Los medicamentos de los que estamos hablando recibieron el nombre vulgar de "cartílago de tiburón" (pues al principio se obtuvo de ahí), y todavía hay quien los sigue llamando así, o también son llamados "Condroprotectores" ("condro" viene del griego y significa cartílago). Pero esos medicamentos ni son cartílago ni se obtienen de los tiburones.
   El nombre correcto de ese grupo de fármacos es SYSADOAs (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteo-Arthritis), y los principios activos más habituales son el Condroitín Sulfato (CS) y la Glucosamina. Se ha demostrado que su uso reduce el dolor y la rigidez e incrementa la capacidad funcional en pacientes con artrosis moderada a severa; también hay trabajos científicos que demuestran que frena el desgaste de las articulaciones. Y además los Sysadoas no tienen apenas efectos secundarios, y si aparecen nunca son importantes. En cambio otros medicamentos que se usan en la artrosis, como el Paracetamol o los AINEs (antiinflamatorios no esteroideos), o los opiáceos, sí que pueden tener efectos secundarios graves, y además no son tan eficaces para tratar la artrosis. Además los Sysadoas no precisan protectores gástricos.
   Estos medicamentos también son muy útiles y se usan mucho en jóvenes y en deportistas con problemas en sus articulaciones, cuando se deben a desgaste o inflamación del cartílago (condropatía, condromalacia o condritis), frecuentemente por sobrecarga.


   Tomando ese tratamiento de forma cónica se reduce el dolor de las articulaciones, y mejora la funcionalidad (capacidad de hacer actividades) y la calidad de vida.
   La alternativa de no tomarlos supone dejar que avance más la enfermedad. Y entonces los Traumatólogos tendremos que poner más prótesis de cadera y de rodilla (con el elevado coste que suponen) para tratar  la artrosis avanzada de esas articulaciones, que es bastante frecuente. Y al tener que tomar más calmantes y antiinflamatorios para su artrosis esos pacientes sufrirán efectos secundarios, que en un porcentaje de casos (bajo pero inevitable) serán mortales...

   Los que están en contra de que los pacientes tomen esos medicamentos Sysadoas suelen apelar a un "trabajo científico" que el año 2010 se publicó en el British Medical Journal (BMJ), firmado por el suizo Wandel (un especialista en estadística que no era médico), que concluía que los medicamentos SYSADOAs no tenían eficacia clínica.

Manos de un paciente con artrosis.

   Parecía una artículo subvencionado por un Gobierno que quisiera eliminar el pago de esos medicamentos... y efectivamente, a partir de su publicación, desde todas las Gerencias de las Sanidades Autonómicas de España empezaron a enviar fotocopias de ese artículo a los Médicos de Cabecera, aconsejándoles que no recomendaran ni recetaran los medicamentos Sysadoas, sugiriendo que los efectos beneficiosos que encontraban los pacientes que los tomaban eran solo psicológicos...
   Ahora podemos afirmar que ese artículo fue un fraude: ha sido refutado posteriormente por cientos de estudios publicados sobre los SYSADOAs, que demuestran sin ninguna duda su eficacia médica y su seguridad, y también demuestran el ahorro que supone su uso para la Sanidad.
   Los propios editores del BMJ publicaron un comunicado en el que se retractaban de algunas afirmaciones de ese artículo de Wandel, y reconocían que sus conclusiones podían haber sido equivocadas o sesgadas. La experiencia clínica de médicos con el uso de los Sysadoas es uniforme y positiva. Por ejemplo las Guías de la Sociedad Europea ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, última Guía publicada en 2016) recomiendan los Sysadoas desde la primera fase del tratamiento farmacológico de la artrosis (Ver).
   Por cierto, los veterinarios también usan Sysadoas para tratar a mascotas y animales con artrosis (sobre todo para perros) con muy buenos resultados: siempre se lo digo a los que creen que los Sysadoas solo tienen efecto placebo o psicológico. 


   PD. Para saber más (artículo médico de actualización): Situación actual de los SYSADOA en España. Current status of symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis (SYSADOAs) in Spain. Dr. Miguel Bernad Pineda. Adjunto del Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España. Reumatología Clínica. Vol. 12. Núm. 4. Pg 181-183 (Julio - Agosto 2016). VER.

FRACTURA DE OLÉCRANON DEL CODO: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. (MARISQUIÑO 2019)

   Acabo de operar a una "Rider" que tuvo ayer una fractura del codo. La mala suerte le hizo caer en el salto final del descenso de Mountain Bike por las calles de Vigo en el Marisquiño 2019. En cuanto se levantó se dio cuenta de que se había fracturado el codo. La trasladaron en ambulancia y hoy ha pasado por quirófano. Ha ido todo bien, y me ha permitido poner las fotos de su caso como recuerdo y "aviso a los navegantes" (de que con algunos deportes hay que tener cuidado, aunque también es cierto que andando por la calle cualquiera puede tropezar y tener una fractura similar, o peor).

RADIOGRAFÍA INICIAL DE LA FRACTURA.
SE APRECIA LA FRACTURA DEL OLECRANON DESPLAZADA
El olécranon es el extremo del cúbito, y al fracturarse casi siempre
se desplaza por la tracción del triceps.

SE APRECIA EL HEMATOMA EN EL CODO

PONIENDO LA ANESTESIA BAJO CONTROL DE ECOGRAFÍA.
Se anestesia totalmente la extremidad y se pone una sedación suave.

IMAGEN INTRAOPERATORIA DONDE SE VEN LOS CERCLAJES
DE ALAMBRE YA COLOCADOS

CONTROL RADIOGRÁFICO DE LA OSTEOSINTESIS
TRAS LA OPERACIÓN,
CON DOS AGUJAS DE KIRSCHNER Y UN CERCLAJE
DE ALAMBRE (TÉCNICA DEL OBENQUE DE AO)
Se aprecia en el contorno inferior
la sombra radiológica de la férula de yeso.

   La paciente, de 17 años, se va mañana del hospital para seguir tratamiento en su ciudad de residencia (Valladolid). Está dispuesta a volver el año que viene y a terminar el descenso. ¡Nos volveremos a ver en Vigo!

PD. La primera cura el día siguiente a la operación.
Aunque a alguien le parezca que tiene mala pinta ,todo va bien ! 

Imágenes de la magnífica fiesta de
O Marisquiño - Vigo 2019.

PD: 

¿Acrobacias con escayola.... ?
Si se cae tiene ese tobillo protegido.