Obtención de injerto óseo del tubérculo de Gerdy de la tibia (para usar como injerto en cirugía del escafoides).

Introducción.
En algunas intervenciones quirúrgicas que se hacen en Traumatología y Cirugía ortopédica precisamos obtener hueso de un sitio del cuerpo para ponerlo como injerto en la zona que estamos operando, para conseguir que cure una fractura, o para rellenar una cavidad o tumor...
Ese injerto se suele obtener de la cresta ilíaca, en la zona de inserción de los músculos abdominales con la pelvis, pero ese procedimiento suele requerir anestesia general, y además suele dejar una cicatriz que molesta una temporada y es visible (se parece a la de la operación de apendicitis), y no está exento de riesgos incluso de complicaciones mayores.
Se han buscado otros huesos de la anatomía para obtener injerto sin ocasionar efectos secundarios importantes, y por ejemplo se suele usar el codo (borde posterior del cúbito, cerca del olécranon), o el radio distal, o segmentos del peroné... En operaciones de columna también se usan fragmentos del arco posterior para lograr una artodesis. Y en ocasiones se añaden o usan sustitutos óseos congelados o liofilizados, aunque tienen menos capacidad osteoformadora y de integración que los autoinjertos de los que estamos hablando, tomados del propio paciente en la misma intervención.
Un sitio que pocos traumatólogos usan pero que considero la mejor indicación en algunos casos, sobre todo en cirugía del mano y de pie, es el tubérculo de Gerdy en la metástasis proximal de la tibia, en la rodilla. Puede obtenerse bastante hueso esponjoso y vital de buena calidad, con anestesia local y a través de una ventana tallada con escoplo o trefina circular,  y deja poca cicatriz,

Caso clínico.
Paciente de 34 años, operado por mi en Povisa hace 15 años (cuando tenía 19) por fractura de escafoides no unida (pseudoartrosis). Se realizó reducción abierta por vía anterior, aporte de injerto óseo esponjoso obtenido de tubérculo de Gerdy de la rodilla izquierda (a través de una pequeña incisión de 4 cm, bajo anestesia local -bupivacaina con adrenalina para evitar el sangrado-), y ostesíntesis del escafoides con un tornillo fino. Gracias a no obtener el injerto de la cresta ilíaca se pudo realizar la cirugía sin ingreso. El defecto en la tibia se rellena con surgicel y se cose la inserción de la fascia lata que ha sido disecada longitudinal y parcialmente.
Revisado este mes con motivo de otra patología, refiere que está muy bien de la muñeca y que la rodilla no le molesta nada.

La cicatriz de la zona donante del injerto, 15 años
más tarde: casi ni se nota y no tiene molestias.

Control radiográfico actual del escafoides curado, con el tornillo.
El injerto que se obtuvo de la rodilla se ha incorporado.
Como hallazgo casual, osteoma en la diáfisis del 2º metacarpiano.

Cicatriz en la muñeca para el abordaje volar
o anterior que se hizo al escafoides.

El tubérculo de Gerdy es una prominencia de la tibia
donde se inserta la fascia lata o cintilla iliotibial.

Conclusión.
La obtención de autoinjerto óseo esponjoso del tubérculo de Gerdy es una buena opción terapéutica en cirugía ósea, cuando no se requiere mucho hueso; es cómoda para el paciente y no deja secuelas significativas.
He obtenido injerto del tubérculo de Gerdy en una docena de intervenciones quirúrgicas, y la evolución de la zona donante siempre ha sido muy buena. Lo aconsejo sobre todo para escafoides, encondromas de falanges, y para algunas pequeñas artrodesis y fracturas.

Osteosíntesis de fractura supraintercondílea de codo (conminuta y desplazada).

Foto durante la intervención. La goma azul
("vessel loop") se usa para controlar el nervio cubital.
La pinza mordaza de hueso está sujetando la diáfisis
del húmero y separando el olécranon del cúbito.

Resultado de la osteosíntesis.
Un tornillo interfragmentario.
Placa posterior en columna externa y cóndilo.
Placa en borde interno desde epitróclea.
Obenque para olécranon con dos agujas
Kirschner y cerclaje de alambre.

Caso clínico (noviembre 2018): Paciente de 32 años que sufre caída jugando al fútbol (de portero). Presenta dolor intenso, incapacidad y deformidad en codo derecho. Trasladado en ambulancia a Urgencias. Se realizan radiografías (con gran dificultad debido al dolor del paciente a la mínima movilización) que confirman la fractura supra-intercondilea con gran desplazamiento.

Se instaura analgesia, se hacen análisis. Pasa a quirófano donde con control de Rayos X y por manipulación externa se realiza reducción cerrada bajo anestesia, colocando férula de yeso en flexión de 90º. Ingresa para completar estudio. Se descarta afectación vascular y/o nerviosa. Se realiza TAC.

Se confirma fractura tipo 13-C22 de la clasificación AO.

Dos días más tarde se realiza en Quirófano, bajo anestesia general e isquemia y en decúbito prono, abordaje posterior con osteotomía del olecranon, reducción y osteosíntesis con tornillos y dos placas. Cierre por planos con obenque para olécranon. Se realiza profilaxis con cefazolina. Se deja drenaje de Redón y se coloca férula de yeso.

Causa alta hospitalaria dos días después de la intervención, tras hacer la primera cura. Se retiran grapas a los 12-14 días. Comienza movilizaciones a los 20 días de la intervención, con buena evolución.

PD: Otro caso que operé en febrero de 2016. Se produjo una complicación cuando el paciente empezó a  mover, al abrirse la osteotomía del cúbito por tracción excesiva sobre osteosintesis insuficiente con un tornillo: se resolvió colocando una placa para cúbio, con buen resultado final:

TAC

Radiografía

Control Rx postoperatorio anteroposterior.

Rx de control, lateral.

Se suelta la osteosíntesis del olécranon: el tornillo era corto
y se hizo extensión activa antes de que el hueso estuviese unido.

Control tras la corrección

Detalle Rx lateral con la placa especial para cúbito colocada. 

 

Resultado tras retirar el material de osteosíntesis.
Quedó una leve limitación de la extensión completa.

Tendón Palmar Profundo en Síndrome del Túnel Carpiano: imagen clínica.

Se presenta la imagen de un hallazgo casual: el tendón de un musculo palmar profundo (supernumerario), compartiendo vaina sinovio-conjuntival con el nervio mediano en la muñeca izquierda, dentro del retináculo o túnel carpiano, en una paciente de 67 años que fue operada de Síndrome del Túnel Carpiano STC.
La paciente tenía síntomas de STC desde hacía 15 años, pero se da la circunstancia de que la paciente fue operada de ambas muñecas a la vez, y en la muñeca izquierda no tenía esa anomalía. En ambas muñecas sí que había sinovitis hipertrófica inespecífica acompañando a los tendones flexores. 
El tendón supernumerario se disecó y aisló del nervio, resecándose.
En la fotografía, la pinza sujeta el extremo distal del tendón, ya separado de sus expansiones finales hacia la aponeurosis palmar.



Bibliografía: "Síndrome del Túnel carpiano asociado a la existencia de palmar profundo. Aportación de 2 nuevos casos". G. Celester y A. Castro. Revista Iberoamericana de Cirugía de la Mano 34:1 (27-30) 2006. (enlace al artículo opriginal).

Caso: consolidación y remodelación de fractura desplazada de húmero proximal en niño.

Se presenta la evolución radiológica de una fractura diafisaria proximal muy desplazada del húmero derecho sufrida por una niña de ocho años que cayó de un caballo. Algunos traumatólogos propusieron el tratamiento quirúrgico, pero se optó por el conservador. Dos años después el resultado es de curación sin secuelas, con mínima deformidad radiológica del húmero sin repercusión clínica.

Radiografía anteroposterior de húmero proximal de

una niña de 8 años tras caída de caballo (poni)

el 23.7.14. Se le colocó una férula de yeso.

En Urgencias se realizó intento de reducción con anestesia local

en foco y sedación, consiguiendo mejoría moderada.

Tratamiento con férula y cabestrillo.

Control Rx una semana tras el accidente.

Control 4 semanas tras el accidente.

A pesar de no verse callo calcificado, clínicamente

había estabilidad parcial en el foco.

Comenzó movilidad restringida.

Un mes después se retiró el cabestrillo.

Cuatro meses tras el accidente.

Fractura consolidada y comenzando la remodelación.

Ya hace deporte y la movilidad es total.

Aspecto radiológico tres años y diez meses tras la fractura.

Paciente asintomática.

En casos como este no siempre es fácil tomar la decisión, y cuando se toma no siempre el resultado es el esperado: hay casos que se operan y se complican mucho, y otros que no se operan y evolucionan mal. La experiencia de cada Traumatólogo es distinta y fundamental para decidir, y cada caso es diferente. Pero en general se puede afirmar que las fracturas diafisarias desplazadas de los niños, y las de los extremos del hueso que no afectan directamente a la articulación, pueden tratarse sin cirugía aunque no queden totalmente reducidas, esperando que la remodelación propia del resto del crecimiento corrija la deformidad, como ocurrió en este caso.

Lesiones faciales por explosión del airbag en accidente de tráfico.

 

   Los air-bags, en combinación con el cinturón de seguridad, previenen muchas muertes en accidentes de tráfico, sobre todo en choques frontales.

   Pero también ocasionan lesiones: heridas por quemaduras, hematomas, sorderas temporales... 

   El gas que impulsa la apertura de la bolsa puede deteriorarse con el tiempo y producir una explosión que cause daños a los ocupantes. Un defecto de fabricación de airbags de la fábrica Takata obligó a revisar 34 millones de airbags y causó la quiebra de la compañía japonesa.

   Estos días he atendido a una paciente que circulando por una autopista sufrió el impacto por detrás de otro coche (debido a que se metió un insecto dentro y el conductor aceleró sin darse cuenta) que al impactar echó el suyo a la calzada. Saltó el airbag provocando quemaduras y contusiones faciales y en el brazo derecho, lesiones que llaman la atención y pueden servir como ejemplo y docencia. Me ha autorizado a publicarlas:

Lesiones faciales, quemaduras en pómulo derecho y en nariz,

y periorbitarias con hematoma en ojo derecho,

causados por airbag en mujer de 50 años,

conductora en accidente en autopista.

Lesiones en brazo y antebrazo derecho en la misma paciente anterior,

heridas por quemadura por airbag, y hematomas por la contusión.

Cuatro días tras el accidente.

Quemadura en antebrazo por airbag tras choque frontal.
Primera cura dos días después del accidente. 

Otro caso similar

Enlaces interesantes:
Cómo funciona un airbag, cómo se activa mediante una pequeña explosión: VER.
Sobre los airbags, información del RACE: VER.
Explosión espontánea de un air-bag sin accidente: VER.

Otros casos de lesiones faciales por airbag encontrados en Internet:

Fractura de apófisis mastoides del temporal por tracción del músculo ECM en accidente de tráfico.

   Dada su rareza, se publica el caso de un paciente joven que en un accidente de tráfico sufrió una fractura por arrancamiento de la cortical de la apófisis mastoides, a nivel de las inserciones del músculo ECM (esterno-cleido-mastoideo).

   Caso clínico. Paciente de 23 años que sentado como copiloto en vehículo turismo recibe un fuerte impacto por un camión que choca (a unos 40Km/h) contra el coche, en perpendicular, desde su lado izquierdo.
   El paciente sufrió un brusco desplazamiento en latigazo lateral, y golpeó el lado derecho de su cabeza contra la ventanilla, rompiendo el cristal. Saltaron los airbags frontales. El movimiento reflejo de defensa ante el impacto le ocasionó traumatismos directos en la mano izquierda y en la rodilla. Fue trasladado en ambulancia a Urgencias.
   Diagnósticos en Urgencias: TCE no complicado (traumatismo cráneo-encefálico), esguince cervical leve, esguince interfalángico de dedos cuarto y quinto de mano izquierda, esguince leve rodilla izquierda, esguince contusivo en ATM (articulación témporo-mandibular), hipoacusia (pérdida de audición) temporal del oído izquierdo, y dolor y hematoma retroauricular (detrás de la oreja) en zona de la mastoides izquierda.

   Esta última patología, a nivel de la apófisis mastoides del lado izquierdo (por donde recibió la fuerza del impacto, y donde no recibió contusión directa) se interpreta como una lesión causada por la tracción de las inserciones tendinosas craneales del músculo esternocleidomastoideo del cuello, que anatómicamente se anclan en esa apófisis mastoides (de ahí procede el término "mastoideo" del nombre del músculo ECM). La sacudida brusca en el momento del accidente provocó una contracción refleja de ese músculo que causó la lesión en su inserción en la mastoides..

   No he encontrado descrito este tipo de lesión, pues en una contracción traumática de ese estilo lo normal es que la mastoides aguante la tracción sin sufrir daño.
   Pero en este caso concurre una peculiar circunstancia idiosincrática favorecedora de la fractura: la radiografía del paciente muestra una mastoides con un sistema de senos o cavidades (presentes en varios huesos del cráneo) que en este caso son llamativamente grandes, debilitando la resistencia del hueso al dejar solo unas láminas de hueso cortical muy finas separando las celdillas y recubriendo el hueso en su pared externa.
   Ver imagen:

Radiografía Anteroposterior del cráneo donde se aprecia

la cavitación de las apófisis mastoideas bilateralmente.

Se marca con una flecha roja  la zona de la lesión.

   El caso está abierto. El tratamiento de la lesión descrita no requiere medidas especiales, y cabe esperar curación de la fractura con reposo relativo (evitando contracciones del ECM). Es previsible que se forma un callo óseo de consolidación que produzca un aumento del volumen del hueso en su región subcutánea, palpable y estéticamente quizá visible, sin mayor repercusión.

Trayecto e inserciones del músculo ECM:

Craneal en la mastoides, caudal en esternón y en la clavícula.

PD: "Mastos" en latín es pecho, y esa apófisis del hueso temporal tiene ese nombre (mastoides) por tener forma de pecho. Es la misma raíz de la palabra mama, y por eso las enfermedades de la mama se llaman mastopatías.

PD 2: Las cavidades de los huesos del cráneo se llaman senos. Sirven para aligerar el peso del cráneo y para calentar el aire que respiramos (al comunicar con fosas nasales y cavum), y también funcionan como caja de resonancia para la voz. Hay senos mastoideos, frontales, etmoidales, esfenoidales y sobre todo maxilares. La inflamación de los senos se llama sinusitis.

Corte anatómico del hueso temporal.

Abajo a la izquierda se aprecian los senos

o cavidades de la apófisis mastoides del temporal.

En el caso del paciente referido, como se puede ver en la

radiografía, esos senos son muy grandes y debilitan el hueso