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| Un pulsioxímetro colocado en un dedo. Registra la saturación de oxígeno de la sangre pulsátil, frecuencia cardiaca y onda de pulso. |
-Introducción.
-Referencias bibliográficas (o literatura científica): numeradas de 1 a 23.
-Resumen del fundamento fisiológico y médico de la pulsioximetría, y observaciones.
-Comentarios a algunos informes periciales en el caso.
-PD.
Introducción.
En relación con un caso clínico que conllevó la amputación de la pierna de una paciente, y que ha sido judicializado (Ver), en un informe pericial que hicieron unos médicos Forenses se afirma: “Con respecto
a la pulsioximetría (prueba no recogida en la literatura para este tipo de
casos) solo aporta información suplementaria, pero no sustituye al eco-doppler
u otras pruebas diagnósticas ante un caso de sospecha de lesión vascular". El presente escrito demuestra que sí que hay muchas
referencias bibliográficas recogidas en la literatura científica, y que avalan el uso de la pulsioximetría
para diagnóstico y control de una isquemia aguda.
Por otro lado, en un informe
pericial pedido por el juzgado a un especialista en Cirugía Vascular, éste define la isquemia
como “falta de llegada de sangre a una parte del cuerpo”; y
posteriormente afirma: “En mi experiencia una valoración con un
aparato de pulsioximetría no es la adecuada para descartar una lesión vascular”,
y añade: “En muchas ocasiones hay una isquemia aguda sin que la oximetría
demuestre grandes alteraciones”. Este escrito demuestra que ese médico se
equivoca al afirmar lo que afirma, pues es imposible científicamente que en un
caso de isquemia aguda (entendida ésta como una isquemia completa, falta de llagada de sangre, a la que él mismo se refiere en su informe) detecte la mínima señal con el
pulsioxímetro. Las evidencias científicas demostradas debe ponerse por encima
de cualquier opinión o experiencia particular aislada.
Referencias bibliográficas (o
literatura científica, todas con su enlace a la fuente en internet).
1. “Pulse
oximetry: An adjunct in the management of penetrating vascular trauma”. Ralph J.
DiGiovanni y cols., publicado en el International Journal
of Angiology 1999;8(2):102-4.
Los autores estudian 28 pacientes con lesiones vasculares de
las extremidades, y los dividen en dos grupos: los del grupo A (17 pacientes),
todos tenían una SpO2 (pulsioximetría medida en los dedos de la extremidad
afectada) mayor o igual a 92%, mientras que los del grupo B (11 pacientes),
tenían unos registros bajos de SpO2: entre 0 y 88%. A todos los pacientes (a
los 28) se les hizo arteriografía, y ninguno
de los 17 pacientes del grupo A (SpO2>90%) requirió cirugía vascular ni tuvo
problemas posteriores, mientras que todos los del grupo B (SpO2>90%)
requirieron cirugía vascular (y dos de los 11 acabaron en amputación). En este
trabajo se concluye que cuando la SpO2 medida con el pulsioxímetro es mayor
de 90 ó 92% no hay riesgo de lesión vascular grave que vaya a poder causar
isquemia, necrosis y amputación.
Afirman: "La pulsioximetría es un método diagnóstico coste-efectivo,
no invasivo y seguro para valorar lesiones vasculares. Nosotros usamos un
pulsioxímetro en todos los pacientes para medir la saturación de oxígeno en las
extremidades. Más de un 92% de saturación en la extremidad dañada tras la
estabilización inicial, excluye lesión vascular mayor." (Pulse oximetry is a cost-effective,
non-invasive and safe bedside diagnostic modality to assess vascular injury. We
used a pulse oximeter in all patients to measure the oxygen saturation of the
limb. More than 92% oxygen saturation in the affected extremity after
resuscitation excludes major vascular injury.)
2. “Reimplante de extremidad superior. Presentación de un
caso y revisión de la bibliografía”. M. Vega de Céniga, M.T.
Reina-Gutiérrez, F.J. Serrano-Hernando, M.D. Gimeno García-Andrade.
ANGIOLOGÍA 2003; 55 (1): 41-49.
En el Resumen afirman: "El control postoperatorio de la
vascularización se realiza con pulsioximetría, exploración clínica y
arteriografía,...". Y dentro del texto afirman: “El pronóstico y
actitud a tomar frente a una trombosis arterial tardía dependen de las
características de ésta y de la circulación colateral que haya desarrollado el
segmento reimplantado. Es fundamental una monitorización estrecha, con
valoración clínica frecuente en los primeros días. La pulsioximetría es una técnica accesible, fácil de utilizar,
no invasiva, continua, aplicable desde las primeras horas y no varía su
eficacia en distintas razas. Detecta un déficit de perfusión antes incluso de
que se manifieste clínicamente, y puede diferenciar una oclusión venosa (la
saturación cae a menos del 85%) de una arterial (se anula el registro)”.
(Este trabajo está además realizado conjuntamente por Cirujanos Vasculares y Traumatólogos de un hospital español, el Clínico San Carlos, de la Universidad Complutense de Madrid, y desmonta el absurdo argumento de que los cirujanos vasculares no usan pulsioxímetros, o no se fían de su valor, como afirmó el mencionado perito y el cirujano vascular que realizó el bypass que no funcionó).
(Este trabajo está además realizado conjuntamente por Cirujanos Vasculares y Traumatólogos de un hospital español, el Clínico San Carlos, de la Universidad Complutense de Madrid, y desmonta el absurdo argumento de que los cirujanos vasculares no usan pulsioxímetros, o no se fían de su valor, como afirmó el mencionado perito y el cirujano vascular que realizó el bypass que no funcionó).
3. “A
two-year experience of treating vascular trauma in the extremities in a
military hospital”.
M.K.Siddique, A.M. Bhatti. J Pak Med Assoc 2013 (63): 327-330.
Refieren su experiencia (con 54 casos de lesiones
vasculares operadas) y afirman que para el diagnóstico usan,
además de la valoración clínica, el pulsioxímetro en el miembro afecto, y
en algunos casos Doppler, pero no hicieron arteriografías. Afirman que “La
Pulsioximetría es un método diagnóstico de cabecera efectivo, no invasivo y
seguro para valorar las lesiones vasculares. Más de 92% en la saturación de oxígeno en la extremidad afecta excluye
lesión vascular mayor. ” (Pulse
oximetry is a cost-effective, non-invasive and safe bedside diagnostic modality
to assess vascular injury. We used a pulse oximeter in all patients to measure
the oxygen saturation of the limb. More than 92% oxygen saturation in
the affected extremity after resuscitation excludes major vascular injury).
4. Libro: Rosen's
Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice. John Marx, Ron
Walls, Robert Hockberger. Elsevier Health Sciences, 2013 - 2808 páginas.
En la parte en la que habla sobre lesiones traumáticas,
sobre el uso del pulsioximetro, afirma que: “Clearly, in the absence of a pulse, no reading can be obtained.”,
traducido es: “Claramente, no se obtiene
señal de pulsioximetría cuando no hay pulso”. Part II (Trauma), section two
(System Injuries).
En la página 504, dentro del epígrafe Pulse Oximetry,
afirman: “The use of pulse oximetry has been suggested as a means of
identifying limb ischemia after trauma” (El uso de pulsioximetría se ha
propuesto como medio para identificar isquemia de un miembro tras un
traumatismo).
5.
“Pulse Oximetry for the Diagnosis and Prediction for Surgical Exploration in
the Pulseless Perfused Hand as a Result of Supracondylar Fractures of the
Distal Humerus”. Soh RC, et al. Clin Orthop Surg. 2013 Mar;
5(1): 74–81.
El trabajo se hizo sobre un total de 786 niños y jóvenes que
durante 5 años fueron operados por fracturas supracondíleas del codo: de ellos,
26 pacientes presentaron tras la operación ausencia de palpación de pulso
radial en la muñeca. De los 26, en 4 de ellos no se captaba señal con el
pulsioxímetro: y los 4 requirieron revisión de la arteria humeral: pero en los otros 22 pacientes, aunque
no se palpaba pulso, sí que se registró señal con el pulsioxímetro, y todos
ellos (los 22) recuperaron la circulación, y en ninguno se tuvo que
realizar cirugía sobre la arteria ni se produjo isquemia. Concluyen: "The presence of a
waveform on a pulse oximeter is a sensitive and easily available modality in
determining vascular perfusion as compared to other more complex
investigations. The high sensitivity of this test will allow surgeons to
objectively determine the requirement for surgical exploration of the brachial
artery." (La presencia de registro en el pulsioxímetro es una
prueba diagnóstica sensible y fácilmente disponible para determinar la
perfusión vascular, comparada con otros medios de diagnóstico más
complejos. La alta sensibilidad de esa prueba permite a los cirujanos
determinar la necesidad de tratamiento quirúrgico.)
Propone un algoritmo
en el que cuando no hay pulso pero sí que hay señal de pulsioximetro se debe
observar la evolución y esperar la recuperación (y no hace falta hacer
arteriografía).
6.
“Acute Limb Ischaemia (ABC of arterial and venous disease)”. K Callum & A Bradbury. BMJ
2000 (320):764-7.
Al hablar
de Traumatismos como causa de isquemia aguda (y del diagnóstico de esa
isquemia) dice: "Pulse oximetry, Doppler signals, and measurement
of the ankle brachial pressure index may be heplful, but in cases
of doubt, proceed to angiography". Queda claro que la
pulsioximetría es una herramienta de ayuda para valorar esa patología (la
isquemia aguda de las extremidades): la
pulsioximetría es la primera prueba diagnóstica que se cita para control de
aparición de isquemia tras traumatismo; y afirma que los resultados
obtenidos pueden ayudar a tomar decisiones.
Además, en ese trabajo se distingue entre isquemia
incompleta, isquemia completa e isquemia irreversible, conceptos estos muy
importantes a tener en cuanta al valorar el caso judicializado mencionado al comienzo, pues no puede haber una isquemia completa mientras haya
registro de pulsioximetría presente.
7.
“Pulse oximetry: a new non-invasive assessment of peripheral arterial occlusive
disease”. Joyce
WP1, el al. Br J Surg. 1990 Oct;77(10):1115-7. Estudian la saturación de
oxígeno, índice tobillo por doppler arterial y medida transcutánea de oxígeno
(Ptc,o2) en 20 pacientes sanos, 20 con isquemia crónica y también en 12 pacientes con isquemia aguda. Encuentran
correlación entre los resultados medidos con el pulsioxímetro y la isquemia.
Y concluyen: “These data
suggest that pulse oximetry is a more sensitive index of peripheral perfusion
than Ptc,O2 or ankle artery Doppler pressure and that, because of its accuracy
and simplicity, it merits further use.” (: Estos datos sugieren que
el pulso-oxímetro es un índice más
sensible de perfusión periférica que la medición transcutánea de oxígeno
(Ptc,O2) o que el índice arterial del tobillo medido con Doppler y
que, debido a su exactitud y simplicidad, vale la pena que se emplee
más). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2145996
8. Libro: Acute Illnes Management,
por Chris Mulryan. Sage Pub, London 2011. “El pulsioxímetro es capaz de detectar cuando la sangre pulsátil (“a
pulse of blood”) pasa bajo el sensor”. “Los valores normales son 94-100%,
mientras que niveles de 93% o menos indican hipoxia; cuando los niveles bajan
de 90% es una alteración importante de la salud, y si baja de 85% es una
emergencia”. Detecta por tanto pulso. Y debe recordarse que los valores bajos de oxígeno se refieren a problemas pulmonares y a la perfusión de sangre necesaria para músculos que están consumiendo oxígeno (como el miocardio del corazón, y también al cerebro y a otros órganos vitales): pero el tejido muscular de una extremidad, cuando está en reposo, no sufre necrosis con esos descensos de saturación (ver nº 15).
“Pulse
oximetry measures the amount of oxygen attached to haemoglobin by shining both
red and infrared light through the tissues. A light sensor detects the amount
of red light that is transmitted through the tissues. The pulse
oximeter is able to detect when a pulse of blood is passed over the sensor and
this allows it to differentiate between arterial and venous blood in most
circumstances. As oxygenated blood is more bright red in colour than
deoxygenated blood, the pulse oximeter is essentially measuring the colour of
the blood and using this to calculate the percentage of haemoglobin which is
saturated with oxygen. Normal values are 94–100% with levels of 93% or less
indicating hypoxia. When levels fall below 90% the patient is very unwell and
when levels fall below 85% the situation is an emergency.” (Pag 64-65).
9. “Use
of pulse oximetry in peripheral arterial injury”. Sangeeta Thakur, S. K. Mishra,
Ajay Sharma. Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Volume 10,
Issue , pp 67-68. 1994.
Describe dos casos de lesión arterial en los que el uso
del pulsioxímetro sirvió para comprobar circulación colateral suficiente y
postponer el tratamiento quirúrgico (en caso de que fuera indicado). Resumen: Abstract: Pulse
oximetry was used in two cases of iatrogenic arterial injury where it provided
the evidence of sufficiency of collateral circulation. Its use was helpful in
taking a decision in deferring arterial reconstruction, though it was otherwise
indicated. We suggest that in a situation, such as in the operation theatre,
where Doppler or ultrasound may not be bandy, pulse oximetry may be of immense help. (En lesiones
arteriales periféricas “el pulsioxímetro puede suponer una inmensa ayuda”)
10. “The
role of four-limb pulse oximetry in the diagnosis and management of vascular
injury following closed elbow dislocation”. M.M. Ghosha, el al. Injury Extra. Volume 36,
Issue 9, September 2005, Pages 392–394
Presentan dos casos de lesiones arteriales en el miembro
superior en pacientes adultos en las que la pulsioximetría tuvo importancia diagnóstica. Afirman: "Pulse oximetry is a
simple, widely available, non-invasive, continuous technique for assessment of
limb circulation. We now use it routinely in all four limbs during the
secondary survey in all cases of limb trauma, after appropriate resuscitation
is completed, as a tool for monitoring of limb perfusion." (:
“La pulsioximetría es una herramienta
simple, asequible, no invasiva y que controla de manera continua la circulación
de la extremidad; nosotros la usamos ahora de forma rutinaria en todos las
extremidades que han sufrido traumatismo y que se someten a cirugía secundaria,
y tras la reducción o recuperación, como un instrumento para monitorizar la
perfusión del miembro”).
11. “Técnicas en AP: Pulsioximetría”. Por
Noguerol Casado MJ y Seco González A. Guía Clínica Fisterra / Elsevier para
profesionales médicos. Sergas. A Coruña.
Realizan los autores una actualización de los fundamentos y
uso de la pulsioximetría, y afirman: “Es
necesaria la presencia de pulso arterial para que el
aparato (el Pulsioxímetro) reconozca alguna señal.” Se afirma que si
hay registro con el pulsioxímetro es que hay pulsos periféricos.
En una lesión en la rodilla puede producirse una obstrucción
o espasmo de la arteria pedia, pero puede llegar la sangre al pie por la
arteria tibial posterior o por la peronea (como en el caso mencionado demostraron los
dos angioTACs realizados). Recordemos que el signo de alarma para isquemia no
es ausencia de pulso pedio, sino ausencia de pulsos distales: “pulseless”.
12. Libro: "Manual de
Neuroanestesia y Neurocríticos". Coordinadora Dra. Natalia Pérez
de Arriba. Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario Central de
Asturias (HUCA). Ed Punto Rojo Libros. Sevilla, 2014. Página 347: Para el
control de las complicaciones vasculares, en concreto de las posibles
compresiones vasculares directas de los vasos femorales por la posición del
paciente anestesiado en cirugía de la columna, el autor afirma: "lo
que exige la verificación sistemática del pulso pedio (por
pulsioximetría) y la observación de la coloración de los miembros
inferiores". Nota: esa equiparación de pulso pedio con pulsioximetría
da a entender que si se registran valores normales de pulsioximetría se
considera que no hay compresión arterial y no hay isquemia
13. Protocolo de cuidados al paciente sometido
a cateterismo. Complejo Universitario Universitario de Albacete.
Servicio de Salud de Castilla La Mancha. Página 9: Control de la zona de
punción: "Vigilancia de signos y síntomas de sangrado (vigilando
apósito) e isquemia arterial (colocando pulsioxímetro) cada 15 minutos durante
la primera hora y después cada 2 horas". El protocolo aprobado por la
administración considera que si hay registro con el pulsioximetro en los dedos
es que no hay isquemia (tras una punción arterial u otras técnicas vasculares
que podrían provocar isquemia).
14.
"Utility of digital pulse oximetry in the screening of lower extremity
arterial disease”. El
trabajo de J-N Kwon publicado el año 2012 (J Korean Surg Soc. 2012 Feb; 82(2):
94–100), aunque se basa en patología crónica, concluye que “Our results suggest
that pulse oximetry is at least as accurate as ABI and is an effective
additional method for screening patients with PAD”: Nuestros resultados
sugieren que la pulsoximetría es al menos tan exacto como el ABI (Ankle
Brachial Index, índice brazo tobillo) y es un método adicional eficaz para
detección diagnóstica de pacientes con enfermedad arterial periférica (PDA:
peripheral arterial disease).
15.
“Diagnostic importance of pulse oximetry in the determination of the stage of
chronic arterial insufficiency of lower extremities”. Ignjatović N1. Srp Arh
Celok Lek. 2010 May-Jun;138(5-6):300-4. El objetivo del trabajo era determinar
el valor como prueba diagnóstica de la pulsioximetría en la detección precoz de
insuficiencia arterial crónica en diferentes estadios. Se analizaron
prospectivamente 50 pacientes. Los resultados muestran correlación entre la
medida de SpO2 con pulsioxímetro y el estadio de Fontaine de isquemia: SpO2 en
Fontaine I: 95.33 +/- 1.41%; SpO2 en Fontaine IIa: 92.14 +/- 2.27% y en
Fontaine IIb: 79.67 +/- 2.73%; in stage critical ischemia SpO2: Fontaine III -
62.54 +/- 4.39% and Fontaine IV - 47.67 +/- 6.16%. In 3 patients with gangrenous foot and fingers
SpO2 was immeasurable.
Puede destacarse que en pacientes con estadio Fontaine II
a y II b, que no se consideran isquemia crítica y que no precisan amputación,
los valores de Pulsioximetría oscilan entre 79 y 92%. Los pacientes con
estadios Fontaine III y IV, que se consideran isquemia crítica y que suelen
terminar siendo amputados, tenían una SpO2 de entre 47 y 62%.
16.
“Hypoxemia (low blood oxygen). Definition.” By: Mayo Clínica Staff. 2005. On
line: http://www.mayoclinic.org/symptoms/hypoxemia/basics/definition/sym-20050930 http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/11Hipoxia.html
En este artículo de la clínica Mayo sobre la Hipoxemia dice:
"Normal pulse oximeter readings usually range from 95 to 100 percent.
Values under 90 percent are considered low." (: Los valores normales -de
oxigenación de la sangre- medidos por pulsioximetría son entre 95 y 100%;
valores por debajo de 90% se consideran bajos).
La hipoxia desencadena que los tejidos, especialmente el
muscular, pongan en marcha un proceso de metabolismo celular anaerobio (sin
oxígeno), que produce acidosis: pero solo se produce necrosis en situación
de anoxia o isquemia. En relación con el trabajo previo, se deduce que con
saturaciones de SpO2 mayores de 70% no se produce necrosis ni isquemia crítica.
17. “The
Use of Pulse Oximetry for Objective Quantification of Vascular Injuries in the
Hand”. Neil
Tarabadkar ; Matthew L. Iorio ; Kenneth Gundle ; Jeffrey B. Friedrich. Journal
Plastic and Reconstructive Surgery. Volume136 Issue 6, 2015, 1227-1233.
Se registró el valor de la pulsioximetría en 49 dedos con
posible lesión vascular. En 12 de ellos fue precisa la reparación vascular, y
todos ellos registraron valores de pulsioximetría bajos, entre 53 y 92%. Con
valores normales de pulsioximetría se descartaron lesiones isquémicas y no se
produjo necrosis en ningún caso.
18. “Use of pulse Oximeter for assessment of
colateral flow”. Nowak
GS et al. Anesthesiology 64:527, 1986. Cita como métodos para valorar la
circulación el test de Allen, el uso de Doppler y el análisis manual del pulso,
e introduce el pulsioxímetro, con el que consigue: “una medida visual y audible
del pulso y de la saturación” (A visual and audible measure of the pulse and
saturation is provided by the pulse oximeter after approximately four to six
pulsations). Hacen el estudio en los dedos de la mano y del el pie. Concluyen
que el pulsioxímetro proporciona una evaluación precisa y práctica de la
presencia de adecuada circulación colateral (“The pulse oximeter provides an
accurate and practical evaluation of adequacy of colateral arterial
circulation”).
19.
“From Trauma to Treatment: Optimizing Vascular Trauma Patient Management. A
look at improving the care of traumatic vascular injuries in a new era of
vascular surgery.”. By Vahram Ornekian, MD, MS; Jack Sava, MD; and Rajesh K. Malik, MD,
RPVI. ENDOVASCULAR TODAY JANUARY 2016 VOL. 15, NO. 1 http://evtoday.com/2016/01/from-trauma-to-treatment-optimizing-vascular-trauma-patient-management/
Afirma en
el texto, en el epígrafe “Diagnostics”: "Oximeter readings of normal
pulsatility and saturation can similarly rule out arterial injury in patients
with various orthopedic injuries." (y cita una referencia
del año 2013: Dr Soh). (: Los registros de pulso normal con el
pulsioxímetro pueden descartar lesión arterial en pacientes con varias lesiones
ortopédicas).
20.
“Pulse oximetry for vascular monitoring in upper extremity replantation
surgery”. Graham B,
Paulus DA, Caffee HH. J Hand Surg Am. 1986 Sep;11(5):687-92. Usan el
pulsioxímetro para monitorizar reimplantes de dedos amputados. Encuentran una
sensibilidad de la prueba (pulsioximetría) para detectar oclusión vascular del
100% (: “The accuracy of detection of vascular occlusion was 100%”). Valores de
saturación de oxígeno medidos por el pulsioxímetro menores del 85% se asociaron
con oclusión venosa, y los que no medían ninguna saturación representaban una oclusión
arterial.
21.
“Pulse oximetry and patient positioning: a report of eight cases” Hovagim AR et
al. Anesthesiology 1989 Sep;71(3):454-6. Afirma que el uso del pulsioxímetro puede servir para monitorizar la
llegada de flujo sanguíneo arterial adecuado. Describe ocho casos en los que
durante procedimientos quirúrgicos y debido a la posición del paciente, el
anestesista pudo detectar que no llegaba sangre a la mano o al pie gracias al
pulsioxímetro.
22. “Pulse
oximeter in the diagnosis of non-critical peripheral vascular insufficiency”.
Course NF el al. Journal of the Royal Society of Medicine 1994 (87) Pag 511-2. Usan la pulsioxímetro para detectar el
retorno del flujo pulsátil en la hiperemia reactiva, tras liberar un torniquete
colocado por encima de la rodilla que se mantiene 3 minutos inflado. Durante
todo el tiempo que está inflado el torniquete por encima de la presión
sistólica no se obtiene señal con el pulsioxímetro, lo que deja muy claro que la
sangre deja de llegar a la extremidad y se está en un estado de isquemia total.
23. “Do
clinicians know how to use pulse oximetry? A literature review and clinical
implications”. Elliott
M , Tate R, Page K. Australian Critical Care [2006, 19(4):139-144].
Este es un artículo
original o “curioso” que muestra que muchos médicos saben muy
poco sobre la pulsioximetría. Se revisan 14 estudios sobre los conocimientos
que los médicos tienen sobre la pulsioximetría y se encuentras déficits
significativos: “This paper explores the research which has examined
clinicians' comprehension of pulse oximetry. Fourteen studies examining clinicians' knowledge of pulse oximetry were
reviewed. These studies revealed significant knowledge deficits about pulse
oximetry amongst nurses, doctors and allied health professionals, all of whom
used this technology frequently.” (“Estos estudios revelan un déficit
significativo de conocimiento sobre pulsioximetría entre enfermeras, médicos y
profesionales sanitarios, aunque todos ellos usan esa tecnología
frecuentemente”).
En el estudio se afirma: “Although it is a much better tool
for determining hypoxia than the human eye, its use is limited if clinicians do
not understand relevant physiological principles, such as the oxyhaemoglobin
dissociation curve…”: “El pulsioxímetro
es mucho mejor instrumento para reconocer la hipoxia que el ojo humano,
aunque su uso tiene limitaciones si los clínicos no conocen algunos principios
básicos de fisiología, como la curva de disociación de la oxihemoglobina…”.
(Nota: ver al final, abajo, otros artículos interesantes añadidos al Dossier original).
Resumen del fundamento fisiológico y médico de la pulsioximetría, y observaciones:
(Nota: ver al final, abajo, otros artículos interesantes añadidos al Dossier original).
Resumen del fundamento fisiológico y médico de la pulsioximetría, y observaciones:
Un pulsioxímetro colocado en un dedo de la mano o del pie es un aparato que detecta señal cuando por las arterias que llegan al dedo pasa sangre, con pulso o latido pulsátil de sangre con oxígeno. En ese caso el aparato registra una cifra en la pantalla, cuantificada como porcentaje, que es la saturación de oxígeno en la sangre que circula por ese dedo. También indica la frecuencia del latido cardíaco y dibuja la onda pulsátil de saturación.
Lo que hace el aparato es medir, en cada onda de pulso o latido arterial, el porcentaje de variación de absorción de luz producido entre la absorción basal (sangre sin oxígeno, con desoxihemoglobina) y la absorción de luz producido por la sangre que pasa impulsada por cada latido, que es sangre que viene del corazón y que contiene oxígeno, y por tanto oxihemoglobina. La diferente resistencia al paso de la luz (de los fotones) entre la desoxihemoglobina y la oxihemoglobina es lo que se detecta y se analiza en el aparato, y se expresa en una cifra que traduce la saturación de oxígeno de la sangre, cuyos valores normales son de entre 95 y 100%.
Es una prueba objetiva que no registra resultados en caso de isquemia completa, esto es, cuando no llega sangre arterial (con oxígeno) al dedo de forma pulsátil, transmitiendo la onda de pulso que se genera en el corazón. Es absolutamente seguro que si no llega sangre a los dedos del pie, la oximetría no detectará señal. Y por el contrario, si detecta señal es porque llega sangre a los dedos del pie. Y esa circunstancia es incompatible con una isquemia completa.
La saturación de oxígeno (SpO2) normal que se registra en el pulsioxímetro debe ser 95% o más (que se corresponden con la presión arterial normal de oxígeno en la sangre (PaO2, que es entre 75 y 100 mmHg). La sangre venosa tiene una PsO2 de 40mmHg. Una PaO2 de 60 mmHg se corresponde con una saturación SpO2 del 90%: por debajo de esa cifra se considera que hay hipoxemia (falta de oxígeno en la sangre), aunque pequeñas disminuciones de la PaO2 ocasionan “desaturaciones” (bajadas de la SpO2) importantes.
Se debe aclarar que el aparato de pulsioximetría está pensado para poner en los dedos de la mano, no en los del pie, lo que puede favorecer un defecto técnico de colocación (sobre todo en el primer dedo del pie), y que se obtengan valores más bajos que los reales (nunca más altos). Además, los aparatos de pulsioximetría reconocen un margen de error de más/menos 2% en el registro de la SpO2 (saturación de oxígeno de la sangre) por lo que una medida de 94% puede darse con unas SpO2 reales de 92 ó de 98%.
Comentarios a algunas declaraciones de peritos en el juicio seguido en el caso mencionado, que demuestran los errores que cometen algunos médicos al valorar el uso del pulsioxímetro, especialmente en patología arterial aguda.
Como ya se ha dicho, algunos peritos (y las dos Médicos Forenses) no fueron capaces de encontrar ninguna referencia bibliográfica: o no buscaron o buscaron mal. También afirman "que la pulsioximetría no es la prueba indicada para ver si existe circulación, sobre todo en una lesión de rodilla compleja” (¿?). Un perito que declaró en el juicio, que probablemente es el médico de Vigo que más lesiones arteriales agudas ha operado estos últimos 20 años en Vigo (y que además trabaja en Povisa), afirmó: la pulsioximetría es precisa para demostrar si la entrada y salida de sangre en una extremidad es la adecuada, y concluye que en este caso los registros de pulsioximetrías y las imágenes de los dos angioTACs demuestran que no hubo isquemia.
Otros peritos no valoran, y ni siquiera mencionan en sus informes, el uso de la pulsioximetría en todo el proceso asistencial del caso. Frente a eso hay que decir que mal se puede valorar con rigor y objetividad un caso clínico si se omiten datos fundamentales.
Otro perito, cirujano vascular, dijo "Que el pulsioxímetro se utiliza para medir el oxígeno en sangre a nivel de la piel, que la pulsioximetría no es una prueba fiable en problemas vasculares, que el cirujano vascular no usa esa prueba. Que para ver la circulación en extremidades la pulsioximetría no da datos fiables y no es válida”. No tiene mucha idea sobre lo que habla, pues confunde la pulsioximetría con la medición de la presión transcutánea de oxígeno (prueba que efectivamente mide la presión de oxígeno que hay bajo la piel y que se suele detectar en el tobillo o en diversos sitios de la pierna, y se usa en casos de isquemia crónica). Y que no es cierto que esa prueba no sea fiable ni válida, ni que los cirujanos vasculares no la usen, como lo prueba que muchas publicaciones sobre el uso de pulsioximetría son trabajos firmados por cirujanos vasculares.
Otro perito de la acusación también confunde la pulsioximetría con la oximetría transcutánea, afirmando “Que el pulsioxímetro no mide el pulso,
que lo único que mide es la oxigenación de la sangre capilar. Que para la
lesión vascular no se utiliza el pulsioxímetro. Que el declarante no ha visto
utilizar el pulsioxímetro en lesiones traumatológicas”. La evidencia científica le quita toda la razón.
Otro cirujano vascular afirma que: “En muchas ocasiones hay una isquemia aguda sin que la oximetría
demuestre grandes alteraciones”. Eso es totalmente
falso: en una isquemia aguda (entendida como isquemia completa) siempre se
altera la pulsioximetría, y una isquemia completa hace desaparecer completamente el registro de señal de pulsioximetría.
Añade en su informe: “Para un cirujano vascular no es una prueba que ofrezca fiabilidad”. Y también afirma que él “no utilizaba el pulsioxímetro, que no es más fiable que sus manos u otros métodos”. Frente a eso hay que decir que las pruebas diagnósticas tienen su fiabilidad independientemente de la especialidad que tenga el médico que la usa. Que los cirujanos vasculares utilizan y valoran los resultados de los pulsioxímetros se confirma en alguna referencias bibliográficas (ver especialmente la numerada en este escrito con el nº 23), que connfirma que es mucho más fiable que la palpación del pulso, que no deja de ser una prueba subjetiva y no cuantificable.
Añade en su informe: “Para un cirujano vascular no es una prueba que ofrezca fiabilidad”. Y también afirma que él “no utilizaba el pulsioxímetro, que no es más fiable que sus manos u otros métodos”. Frente a eso hay que decir que las pruebas diagnósticas tienen su fiabilidad independientemente de la especialidad que tenga el médico que la usa. Que los cirujanos vasculares utilizan y valoran los resultados de los pulsioxímetros se confirma en alguna referencias bibliográficas (ver especialmente la numerada en este escrito con el nº 23), que connfirma que es mucho más fiable que la palpación del pulso, que no deja de ser una prueba subjetiva y no cuantificable.
El cirujano vascular que operó el bypass afirmó que el uso del pulsioxímetro “no
es fiable”, que su uso “no es necesario para los cirujanos vasculares”, y que
“los traumatólogos eso no lo saben”, añadiendo: “que los traumas se siguen
fiando de los resultados de los pulsioxímetros”. Más adelante afirma: “Que la
pulsioximetría mide la saturación de oxígeno en la sangre. Que un miembro que
tiene isquemia de unas horas de evolución puede mantener oxígeno”. “Que el pulsioxímetro no corrobora
pulsos, mide la saturación de la sangre". Frente a esto hay que repetir que la
fiabilidad del pulsioxímetro es indiferente de si el médico que lo usa es
Vascular o Traumatólogo; que un miembro con más de seis horas de isquemia no
tiene nada de oxígeno (de ahí el color que muestra: cianosis); y que el pulsioxímetro sí que corrobora indudablemente la existencia de pulsos y de llegada de sangre al extremo de la extremidad,
siendo imposible (equivocado o falso) un diagnóstico de isquemia
arterial aguda de una extremidad mientras se sigan registrando valores de
pulsioximetría normales o casi normales, como ocurrió en el caso.
PD: Otros artículos, añadidos al Dossier:
PD: Otros artículos, añadidos al Dossier:
Ref PD1. Alteración de
la saturación de oxígeno en una expedición de montaña. C. Quintana López y Cols. Hospital San Agustín. 42 Congreso Nacional
de la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica). Santander, 5 -
8 de junio de 2009. (Ver). A partir de 4.000 metros de altura las saturaciones de oxígeno, medidas con un pulsioxímetro en los integrantes de un grupo expedicionario, bajaron de 84% (de media), llegando a 79% a los 5.170m. La
media se mantuvo por debajo de 86% durante 4 días,
sin que se produjera necrosis ni otras complicaciones.
Ref PD2: Cambios espirométricos y en la saturación
arterial de oxígeno durante la ascensión a una montaña de más de 3.000 metros.
L. Compte-Torrero, y Cols. Arch Bronconeumol 2005;41:547-52. (Ver). A la llegada a la cima del Aneto (3.404 m) la saturación de oxígeno de un grupo
de ocho montañeros, medida con pulsioxímetro, fue de 84,4 ± 6,5% (y el valor más bajo resulta 77,9%).
Ref PD3. Patrones de desaturación ergoespirométricos en función de la edad. Garrido Chamorro, R.P. y Cols. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y el Deporte vol. 5 (18) pp. 100-117. Junio 2005. VER. Al explicar cómo la pulsioximetría mide la saturación de oxígeno en sangre afirma que "La oximetría del pulso o pulsioximetría es la medición, no invasiva, del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos" y es tajante al decir: "es necesaria la presencia del pulso arterial para que el aparato reconozca alguna señal".
Ref PD4. Pulse oximetry in closed limb fractures. Huw G David MB FRCS. Annals of the Royal College of Surgeons of England (1991) vol. 73, 283-284 (Ver). Concluye que la pulsioximetría tiene valor y se puede usar para determinar la presencia o ausencia de pulso distal a una fractura, y sirve para valorar la presencia de flujo vascular tras la manipulación de fracturas complejas de extremidades, conjuntando la información que ofrece la pulsioximetría a los hallazgos clínicos asociados. Entre los 40 casos que estudia, describe un caso de fractura de húmero en el que no se detectaba el pulso pero si la pulsioximetría, y se recuperó el pulso palpable a las 48 horas.
Ref PD5. La siguiente imagen informativa de un aparato de pulsioximetría deja claro que el sensor digital debe ponerse en los dedos largos o trifalángicos (del 2º al 5º, mejor en el segundo o índice), no en el dedo pulgar (ver marcado en amarillo) y menos en el hallux del pie: el mayor grosor de la falange de esos dedos reduce la captación de señal. En el caso clínico que discutimos, una enfermera registró un valor especialmente bajo en el primer dedo del pie, y las Forenses que apoyaban a la acusación (e insistían falsamente en que había isquemia) aprovecharon ese dato para considerar situación de riesgo, cuando en otros dedos la saturación llegaba a 92%:
Ref PD3. Patrones de desaturación ergoespirométricos en función de la edad. Garrido Chamorro, R.P. y Cols. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y el Deporte vol. 5 (18) pp. 100-117. Junio 2005. VER. Al explicar cómo la pulsioximetría mide la saturación de oxígeno en sangre afirma que "La oximetría del pulso o pulsioximetría es la medición, no invasiva, del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos" y es tajante al decir: "es necesaria la presencia del pulso arterial para que el aparato reconozca alguna señal".
Ref PD4. Pulse oximetry in closed limb fractures. Huw G David MB FRCS. Annals of the Royal College of Surgeons of England (1991) vol. 73, 283-284 (Ver). Concluye que la pulsioximetría tiene valor y se puede usar para determinar la presencia o ausencia de pulso distal a una fractura, y sirve para valorar la presencia de flujo vascular tras la manipulación de fracturas complejas de extremidades, conjuntando la información que ofrece la pulsioximetría a los hallazgos clínicos asociados. Entre los 40 casos que estudia, describe un caso de fractura de húmero en el que no se detectaba el pulso pero si la pulsioximetría, y se recuperó el pulso palpable a las 48 horas.
Ref PD5. La siguiente imagen informativa de un aparato de pulsioximetría deja claro que el sensor digital debe ponerse en los dedos largos o trifalángicos (del 2º al 5º, mejor en el segundo o índice), no en el dedo pulgar (ver marcado en amarillo) y menos en el hallux del pie: el mayor grosor de la falange de esos dedos reduce la captación de señal. En el caso clínico que discutimos, una enfermera registró un valor especialmente bajo en el primer dedo del pie, y las Forenses que apoyaban a la acusación (e insistían falsamente en que había isquemia) aprovecharon ese dato para considerar situación de riesgo, cuando en otros dedos la saturación llegaba a 92%:
Ref PD5. Un estudio de la revista Anaesthesia compara las ondas registradas en los dedos con Pulsioximetría y las ondas registradas en la arteria radial con Eco-Doppler, y comprueba que son "very similar", muy similares. VER.
Ref PD6. En el Protocolo de Donación
en Asistolia Controlada de la Oficina de Coordinación de Trasplantes
del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, dependiente del
SERGAS, de fecha octubre 2012, se considera que el "tiempo de
isquemia caliente verdadera o funcional” comprende desde el comienzo de una
hipoperfusión significativa: y se utiliza como marcador de la hipoperfusión significativa una Saturación de oxígeno medida por pulsioximetría menor o igual a 80%: https://www.trasplantes.net/images/PDF/Protocolo%20_CHUAC_donacion_asistolia_tipo_III.pdf
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