Apuntes Anatomía aparato locomotor. 3/3: Extremidad inferior.

Apuntes Anatomía aparato locomotor. 3/3: Extremidad inferior.

P. Larrauri. EUE Povisa. Ed. sept 2013.

EXTREMIDAD INFERIOR

Las funciones principales de las EEII son el soporte del cuerpo en la posición ortostática, y la deambulación en bipedestación.

Con la evolución, desde los cuadrúpedos y los primates, la pelvis aumenta de tamaño, la E.I. gana longitud, se desarrollan músculos especiales para la marcha, el pie pierde función de prensión, la columna lumbar se sitúa en lordosis...

Pelvis o cintura pelviana.

Es un anillo óseo formado por tres huesos: los 2 ilíacos y el sacro. Tiene como funciones servir de receptáculo para las vísceras abdómino-pélvicas, y transmitir el peso del cuerpo a las eeii.

Hueso ilíaco o coxal.

Es un hueso par, plano, formado por tres partes (3 huesos que se unen en la pubertad): ilion, isquion y pubis.

Pubis. Está anterior, y en el se distingue el cuerpo (con su carilla articular elíptica, en un plano sagital), y las ramas horizontal (va hacia el ilion) y descendente (va hacia el isquion).

Isquion. Es posteroinferior. Su cuerpo es la tuberosidad isquiática (donde nos apoyamos al sentarnos). Tiene 2 ramas: ascendente anterior hacia el pubis y posteroexterna hacia el acetábulo.

Ilíaco o ilion. Se distinguen: la pala o ala ilíaca y la cavida cotiloidea o acetábulo. También se distingue (visto desde delante) el agujero obturador, bordeado por los 3 huesos, y tapizado en fresco por la membrana obturatriz.

El cotilo tiene forma de cúpula hemisférica, recubierto por dentro por el cartílago articular (para la cabeza del fémur); tiene un reborde que se llama ceja cotiloidea, y dentro el ligamento redondo, intraarticular, que va de un hueso a otro (vascular en el niño).

La cara externa del ala ilíaca sirve de inserción para los músculos glúteos (son 3; el mayor es posterior y el menor anterior). La cara interna, cóncava, sirve de inserción al músculo ilíaco. En su parte posterior tiene la carilla articular (auricular) para el sacro. Casi transversalmente, en el ala ilíaca por dentro se distingue la linea innominada.

En el borde anterior se distinguen la EIAS (espina ilíaca antero-superior) y la EIAI (inferior); por delante termina en la cresta pectínea (para el ligamento inguinal) y en la espina del pubis. En el borde posterior vemos las EIPS y EIPI, la escotadura ciática mayor (por donde sale de la pelvis el nervio ciático y pasa al muslo), la espina ciática y se llega al isquion y su tuberosidad. El borde superior se llama cresta ilíaca (es zona de obtención de injertos óseos). La zona inferior del ilion, además de las ramas que van a pubis y a isquion, constituye el techo del cotilo.

Articulaciones. Sínfisis del pubis. Es la unión de los 2 coxales por delante. Son superficies elípticas rugosas recubiertas de cartílago hialino y unidas por fibrocartílago (en la mujer puede llegar a ser cavitada con liquido sinovial y móvil; se considera una diartro-anfiartrosis). Sus ligamentos son: anterior, posterior, superior e inferior o arqueado (donde apoya la nuca del feto en el parto).

Sacroilíacas. Carillas auriculares del sacro con homónimas de los ilíacos. Superficies articulares adaptadas. Cartílago hialino y fibroso, sin líquido sinovial. Ligamentos sacro-ilíacos muy fuertes. Los refuerzos ilio-lumbares van de L5 a la cresta ilíaca; los ligamentos sacrociáticos (sacroespinosos y sacrotuberosos colaboran en el suelo de la pelvis).

Pelvis en general. La endopelvis o superficie interna de la pelvis se considera dividida en 2 partes por el “estrecho superior de la pelvis”, que tiene forma arriñonada en la mujer, y se constituye por el promontorio, las líneas innominadas y la sínfisis del pubis. El diámetro antero-posterior o conjugado obstétrico (suele ser de 10.5 cm) es importante para valorar el paso del feto (canal del parto óseo); los diámetros se miden por ecografías. Por encima de ese estrecho se llama cavidad abdominopélvica o “pelvis mayor”, y por debajo “pelvis menor”.

El estrecho inferior lo configuran el cóccix, las tuberosidades isquiáticas y la parte caudal o inferior de la sínfisis del pubis.

Diferencias sexuales.

La movilidad articular de la pelvis es nula en el varón, pero en la mujer, sobre todo en el parto, es amplia (ver más arriba): sobre un eje transversal que pasa por las SI, el sacro-cóccix bascula hacia atrás (movimiento de “nutación”). La pelvis de la mujer es más ancha que alta, y está mas inclinada hacia delante y abajo (mayor lordosis lumbar); el agujero obturador tiene forma triangular, y el estrecho superior es “renniforme”.

La pelvis masculina es más alta que ancha, y formada por huesos más robustos; el agujero obturador es ovalado, y el estrecho superior tiene forma de corazón de naipe.

Fémur.

Es un hueso largo, y el mayor del organismo: ocupa todo el muslo. En posición anatómica no está vertical, sino inclinado, juntándose hacia las rodillas (más en la mujer: pelvis más ancha, mayor genu-valgo).

En la epífisis proximal se distingue:

-la cabeza, casi esférica, recubierta de cartílago, y con la fosita para el lig. redondo.

-el cuello femoral, al que llegan las inserciones de la cápsula con la vascularización; forma un ángulo con la diáfisis de 125 ó 130º, que se llama “ángulo cérvico-diafisario”; (también hay un ángulo de anteversión femoral, de rotación anterior, de unos 15 grados). Las trabéculas de hueso esponjoso se refuerzan en las zonas de carga y tracción; queda un triángulo (de Ward) de menor resistencia, zona de frecuentes fracturas, sobre todo en pacientes con osteoporosis.

-la región metafisaria o trocantérea, con 2 salientes para inserciones musculares: el trocánter mayor (laterosuperior, palpable, para el glúteo mediano); y el trocánter menor (inferomedial y posterior, para el ilio-psoas).

La diáfisis es tubular, arqueada hacia delante (concavidad posterior); en la cara posterior se distingue la línea áspera (para inserciones musculares, glúteo mayor y vasto interno sobre todo), y en la zona distal, el triángulo poplíteo.

La epífisis distal, muy ensanchada, consta de 2 salientes: los cóndilos interno y externo, separados por detrás por la escotadura intercondílea (zona de inserción de los ligamentos cruzados anterior y posterior, intraarticulares). La carilla articular es única por delante (y excavada en forma de polea, formando la tróclea femoral, para articularse con la rótula), y doble por detrás (en cada cóndilo). Encima del cóndilo interno se distingue el tubérculo del aductor mayor (para la inserción del músculo del mismo nombre).

Rótula (o patela).

Hueso corto, algo aplanado en sentido AP. Recibe al músculo cuádriceps (tendón cuadricipital), y de su polo inferior sale el tendón rotuliano, que va a la tibia. Su cara posterior, superficie articular recubierta de cartílago, está levemente angulada (2 facetas), y se articula con el fémur (tróclea). Por delante de la rótula hay una bolsa serosa o sinovial (su inflamación se llama bursitis).

Tibia.

Hueso largo y voluminoso, principal elemento óseo de la pierna, situado interno o medialmente al peroné.

Su epífisis proximal es aplanada (“meseta tibial”), y tiene dos carillas articulares (unidas), que son las cavidades glenoideas o platillos tibiales, que se articulan con los cóndilos femorales; entre ambas están las espinas tibiales, donde se insertan los lig. cruzados. En la zona posteroexterna de la metáfisis se encuentra la carilla articular para el peroné. En la cara anterior, centrada, se ve y se palpa una tuberosidad para la inserción del tendón rotuliano (tuberosidad tibial anterior).

La diáfisis es de sección triangular, con una cresta tibial anterior y una cara interna que se palpan muy bien. En la cara posterior se ve la cresta para la inserción del m. soleo. Del ángulo externo sale la membrana interósea, que va al peroné.

En la epífisis distal está la articulación con el astrágalo, horizontal,  que se continúa por un saliente interno, el maléolo tibial; en el lado externo está la carilla articular para el peroné (art. TPD).

Peroné (“fíbula”).

Hueso largo, que discurre paralelo a la tibia por la parte póstero-externa de la pierna. Su cabeza o epífisis proximal se articula con la tibia, y termina cranealmente en una apófisis estiloides (en la que se inserta el tendón del m. bíceps). La diáfisis es fina, protegida por masas musculares. La epífisis inferior es el maléolo lateral o peronéo, que es más posterior que el tibial y llega más distal; se articula con la tibia (TPD) y con el astrágalo (tobillo); sirve de inserción para ligamentos.

Huesos del tarso. Siete huesos en dos hileras irregulares; la primera hilera la componen sólo el astrágalo y el calcáneo.

Astrágalo (“talus”). Hueso “clave” de la bóveda plantar. Su carilla articular superior es la tróclea astragalina, que se encaja en la mortaja tibioperonea. Tiene dos carillas inferiores para articularse con el calcáneo, y una carilla anterior, redondeada (“cabeza del astrágalo”) que se articula con el escafoides.

Calcáneo. Es el hueso más grande del pie, el que forma el talón (la tuberosidad calcánea es el punto de apoyo posterior del pie); está situado debajo del astrágalo, articulado con éste (por dos carillas, una de ellas está en una apófisis que se llama “sustentáculum tali”); por delante se articula con el cuboides.

Cuboides. Forma irregular cúbica. Situado en el borde externo del tarso, entre el calcáneo y los metatarsianos 4º y 5º. (También se articula con escafoides y 3ª cuña).

Escafoides (tarsiano). Tiene forma de barca, con la concavidad proximal (cabeza del astrágalo) y la convexidad distal de la que parten los 3 huesos cuneiformes.

Cuñas o huesos cuneiformes. Son tres, dispuestos longitudinalmente entre el escafoides y los 3 primeros metatarsianos. Se denominan según su situación: interno, medial o primera cuña; segunda cuña; y tercera cuña o externa o lateral.

Metatarsianos. Son 5 huesos, semejantes a los metacarpianos; el primero es el medial o interno: es mas corto y fuerte (bajo su cabeza siempre hay 2 sesamoideos (en le art. 1ª MTF)).

Falanges. De número y disposición similar a la mano. El primer dedo o dedo gordo es paralelo a los demás.

Articulaciones y músculos de la extremidad inferior.

Cintura pélvica. Sólo pequeños movimientos en la sínfisis del pubis y en la anfiartrosis sacrolilíaca durante el parto (ver arriba).

Cadera o articulación coxofemoral. Enartrosis muy móvil, con tres grados de libertad, entre la cavidad cotiloidea del ilíaco (con el cartílago en forma de semiluna, llamado “faceta semilunar”) y la cabeza del fémur. La ceja cotiloidea tiene un rodete de fibrocartílago que aumenta la cobertura. La cápsula va del contorno cotiloideo al cuello del fémur; está reforzada por ligamentos (el más importante, el iliofemoral, anterior a la cápsula) que se tensan en bipedestación y se relajan en sedestación. El ligamento redondo, desde la cabeza a la fosita del trasfondo acetabular, no es estabilizador (tiene una arteria inconstante). Los músculos son también grandes estabilizadores.

Movilidad. En el eje vertical se realizan rotaciones:

Rotación externa: unos 60º; lleva el pie hacia fuera. Los músculos van desde la pelvis al trocánter mayor y cresta intertrocantérea posterior: piramidal (desde el sacro; por debajo de él aparece en la región glútea el nervio ciático); obturadores interno y externo (desde el agujero obturador); géminos (o gemelos) superior e inferior (desde el isquion); y cuadrado crural (desde la tuberosidad isquiática); otros músculos que también actúan como rotadores externos son el glúteo mayor, el psoasilíaco y el sartorio.

Rotación interna: unos 30º. Músculo tensor de la fascia lata. Desde la EIAS, continuado por la fascia lata o cintilla iliotibial hasta la tuberosidad externa de la tibia. Músculo glúteo medio (fibras anteriores): desde la zona anterior del ala ilíaca al trocánter mayor.

En el eje transversal se realiza flexoextensión.

Flexión de la cadera: 90º con la rodilla extendida, 120 si está flexionada. El principal músculo flexor es el psoasilíaco, digástrico (el psoas viene de las vértebras lumbares y el ilíaco de la fosa ilíaca interna); pasa bajo el anillo crural, por delante de la cadera, y termina en un tendón en el trocánter menor. (Con el fémur fijo flexiona la pelvis y el tronco). Otros músculos flexores son el sartorio (cruza oblicuo por delante del muslo, desde la EIAS hasta la tuberosidad interna de la tibia, en la pata de ganso) y el recto anterior del cuadriceps.

Extensión: 30º. Sobre todo es debida a la acción del músculo glúteo mayor, primordial en la marcha bípeda: amplias inserciones en fosa ilíaca externa, cresta, cara posterior del sacro y cóccix; va hasta la tuberosidad glútea del fémur y también a la fascia lata. Con el fémur fijo es extensor de la pelvis (deshace la flexión).

Otros extensores de la cadera son los tres músculos isquiotibiales, que van por la cara posterior del muslo y se originan en la tuberosidad isquiática; el bíceps femoral tiene una porción larga que es la isquiática y otra porción corta que se origina en la diáfisis del fémur, y llega por un fuerte tendón (formando el límite externo del hueco poplíteo) a la cabeza del peroné; el semitendinoso y el semimembranoso se sitúan en la mitad medial de la cara posterior del muslo, y llegan a la tibia (el semitendinoso a la pata de ganso).

En el eje sagital se distinguen los movimientos de ABD y ADD.

Abducción de la cadera: 45º. El principal músculo es el glúteo medio

(ya visto como rotador interno), en colaboración con otros (glúteo menor, tensor de la fascia lata, sartorio y piramidal).

Adducción. Músculos aductores mayor, mediano y menor. Desde el pubis hasta la línea áspera del fémur; el mayor llega al tubérculo del aductor del epicóndilo interno. Otros músculos con función de aducción: músculo pectíneo (desde la cresta pectínea hasta el fémur; situado en el fondo del triángulo de Scarpa); músculo recto interno o grácil (músculo acintado en la cara interna del muslo; desde el pubis a la tibia en la pata de ganso; forma el lado interno del triángulo de Scarpa: los otros dos lados son el sartorio y el ligamento inguinal).

Circunducción: movimiento circular de la EI sobre la cadera: es suma de todos los demás.

Articulación de la rodilla.

Es la articulación más grande del organismo; combina resistencia y estabilidad con movilidad. Está formada por dos articulaciones que comparten una misma cápsula: articulación femororrotuliana (tróclea femoral y cara posterior de la rótula) y femorotibial (cóndilos del fémur y meseta tibial: es una doble articulación condílea).

Meniscos articulares: estructuras de fibrocartílago que aumentan la congruencia: hay uno encima de cada cavidad glenoidea tibial. Son de sección triangular, más anchos en la periferia (muro) que en el centro, y se disponen como semilunas cuyos extremos se orientan hacia las espinas tibiales (por delante y por detrás, “cuerno” anterior y posterior). El menisco interno (MI) es más abierto, tiene forma de “c”, y está muy unido por el muro al LLI. El externo (ME) es algo menor y más cerrado (“o”), no está adherido al LLE, y se lesiona menos.

Medios de unión: ligamentos de la cápsula. Por delante, está la rótula y el ligamento rotuliano; por detrás del mismo hay un paquete adiposo (“grasa de Hoffa”). A cada lado de la rótula salen los alerones o aletas rotulianas. Por detrás de la rodilla están los ligamentos poplíteos. A cada lado de la rodilla están los ligamentos laterales (o colaterales): el interno (LLI) y el externo (LLE, que llega a la cabeza del peroné); son fuertes, se tensan en extensión, e impiden los desplazamientos en varo o valgo.

Ligamentos cruzados: son dos gruesas cintas fibrosas dispuestas en “x” en el espacio intercondíleo (intraarticulares), que constituyen el elemento estabilizador más importante de la rodilla. El Ligamento cruzado anterior (LCA) va de zona anterior de espina tibial a la zona interna del cóndilo externo; impide que la tibia se desplace hacia delante (si se rompe, signo del “cajón anterior”). El LCP impide el desplazamiento posterior de la tibia.

Los músculos son estabilizadores externos, especialmente el cuadriceps.

Hay varias bolsas serosas para-articulares. La prerrotuliana se inflama con frecuencia (“bursitis”).

Movilidad de la rodilla. Extensión. El cuadriceps es el músculo extensor de la rodilla. En bipedestación se relaja (posición de bloqueo de la rodilla, con rotación externa de la tibia automática), pero en cuanto comienza la flexión actúa para evitar la caída: es el músculo “antiflexión”. Consta de 4 vientres musculares: recto femoral (desde la EIAI); vasto interno o medial, vasto externo o lateral, vasto intermedio o crural (profundo al primero), que se originan en el fémur. Se unen en el tendón del cuadriceps, el cual, a través de la rótula y el tendón o ligamento rotuliano, termina en la tuberosidad anterior de la tibia.

Flexión. Es de 120º (con la cadera flexionada, 140º). Los músculos principales son los isquiotibiales (semitendinoso y semimembranoso por dentro, y las 2 porciones del bíceps por fuera). Hay músculos flexores accesorios: sartorio, recto interno, poplíteo (en la parte de atrás de la rodilla) y gemelos (también llamados gastrocnemios, que se originan en la parte posterior de los cóndilos y van por la parte posterior de la pierna al tendón de Aquiles).

Rotaciones de la rodilla. Posible a más de 60º de flexión: externa por el bíceps, e interna por los músculos de la pata de ganso y el poplíteo.

Uniones tibio-peroneas proximal (en metáfisis tibial) y distal (articular en tobillo). Reforzadas por ligamentos fuertes. Los dos huesos van paralelos por la pierna unidos por la membrana interósea. No hay movilidad.

Articulación del tobillo. (Estrictamente: tibioperoneoastragalina). Es una tróclea o polea que permite flexoextensión, entre las epífisis distales de tibia y peroné (mortaja, con los 2 maléolos) y la superficie troclear del astrágalo. Reforzada por ligamentos, sobre todo el lateral externo (con tres fascículos: peroneoastragalino anterior y posterior, y peroneocalcáneo); el LLI es más fuerte y se llama deltoideo por su forma.

Flexión o flexión dorsal: 20-30º. Aproxima la cara dorsal del pie a la anterior de la pierna. Músculo tibial anterior (llega a la zona anterior del escafoides y primera cuña); m. extensor del dedo gordo y m. extensor común de los dedos. Estos músculos se originan en la pierna, en la celda o compartimento anterior; pasan por debajo del ligamento anular anterior del tarso, y llegan al pie.

Flexión plantar o extensión: 30-50º. Movimiento de ponerse de puntillas, punta del pie hacia abajo. El músculo más importante, superficial por la parte de atrás (dorsal) de la pierna es el m. Tríceps Sural, compuesto por los dos Gemelos (o gastrocnemios) (interno y externo) (origen en cara posterior de cóndilos femorales) y por el Sóleo (más profundo, origen en cara posterior de zona media y proximal de tibia y peroné); los tres músculos tienen una inserción común en el calcáneo (tuberosidad posterosuperior) por el tendón de Aquiles. Más profundo al tríceps hay un 4º músculo flexor, fino, llamado m. plantar delgado (o delgadito plantar).

Flexión de los dedos. En el compartimento profundo de la cara posterior de la pierna están tres músculos, que de medial a lateral son: m. flexor largo común de los dedos, m. tibial posterior (realiza flexión plantar del tobillo, inversión del pie y soporte del arco plantar: inserción distal en escafoides tarsiano y primera cuña), y m. flexor largo del dedo gordo. Origen: tibia y peroné y membrana interósea. Sus tendones pasan por detrás del maleolo interno. Inserción: dedos del pie.

Músculos de la celda externa: músculos peroneos laterales largo y corto. Realizan sobre todo abducción del tarso (eversión, talo valgo). Origen en peroné. Pasan por detrás del maléolo peroneo. Inserción: el largo cruza bajo la bóveda plantar y llega a la base del primer metatarsiano; el corto llega a la base del 5º metatarsiano.

Articulaciones del pie:

A. Subastragalina. Por debajo del tobillo, entre astrágalo y calcáneo, con fuertes ligamentos interóseos. Importante para la amortiguación de la marcha en terrenos irregulares (inversión y eversión del pie).

A. Mediotarsiana o de Chopart: formada por 2 articulaciones: astrágalo-escafoidea y calcáneo-cuboidea. Por debajo está el ligamento plantar calcaneo-cuboideo inferior, muy fuerte, que sujeta el arco externo de la bóveda plantar.

A. Tarsometatarsiana o de Lisfranc. Tipo artrodia.

AA. Metatarsofalángicas e Interfalángicas: similares a las de la mano.

Movilidad de los dedos:

Flexores y extensores extrínsecos, largos: flexor común de los dedos y flexor propio del dedo gordo; extensor común de los dedos y extensor propio del dedo gordo (hallux).

Flexores intrínsecos: flexor corto plantar, interóseos, lumbricales.

Extensor corto de los dedos o m. Pedio.

La bóveda plantar. Es una concavidad compuesta por tres arcos:

1. Arco longitudinal interno o medial: desde la zona interna del talón (calcáneo) por astrágalo, escafoides, primera cuña y primer metatarsiano (apoyo bajo la cabeza del 1er metatarsiano, en los 2 huesos sesamiodeos).

2. Arco longitudinal lateral o externo: calcáneo, cuboides y 5º metatarsiano.

3. Arco transverso, anterior, de la cabeza del 1er meta a la del 5º.

Los ligamentos plantares y la fuerte aponeurosis plantar funcionan como cuerdas de estos arcos manteniendo la concavidad. Los arcos plantares sirven de amortiguadores durante la marcha, y se modifican con las fuerzas musculares y el apoyo.

En el pie plano existe un hundimiento de la bóveda. Con frecuencia se asocia con pronación del talón (pie talo valgo ó plano valgo).

Vascularización del MI:

http://www.slideshare.net/raquelrbarrallo/vascularizacin-e-inervacin-del-miembro-inferior

Inervación del Miembro Inferior: Proviene del plexo lumbosacro.

El nervio femoral o crural es el más grande del plexo lumbar. Desciende con el m. psoasilíaco (al que inerva) y pasa por el anillo inguinal: inerva los músculos anteriores del muslo (el principal, el cuadriceps).

En nervio ciático mayor es el más importante del plexo sacro, y el nervio más grande del organismo. Desciende por detrás de la cadera, inerva los músculos posteriores del muslo (isquiotibiales y bíceps) y en el tercio inferior del muslo se bifurca en:

·         ciático poplíteo interno ó n. Tibial: pasa por el hueco poplíteo junto con la arteria y la vena poplíteas, e inerva casi toda la pierna y el pie.

·         Ciático poplíteo externo (CPE), o peroneo común: rodea el cuello del peroné (zona de frecuentes lesiones) e inerva el M. tibial anterior, los extensores de los dedos y los peroneos: su lesión ocasiona el pie equino o caído.