Fracturas de clavícula: ¿operar o no operar?

La buena evolución de David,
reflejada en la Web del equipo
ciclista Rías Baixas.

   David Pérez es uno de los muchos pacientes deportistas a los que he operado por fractura de clavícula estos últimos años. Como puede verse en la foto y en el enlace que colgaron en la web de su equipo, el Club Ciclista Rías Baixas (Ver) a las dos semanas ya estaba entrenando. Y pudo competir 15 días más tarde.
   Ante una fractura de clavícula, que son bastante frecuentes, se plantea el dilema de operar ("tratamiento quirúrgico") o no operar ("tratamiento conservador").
   La decisión puede retrasarse unos días en los que hay que ponderar las ventajas y los inconvenientes de ambas opciones, teniendo en cuenta el tipo de fractura y las peculiaridades de cada paciente en cada caso concreto. Y también influye, por supuesto, las preferencias y la experiencia del traumatólogo que se hace cargo del caso.
   Antiguamente las fracturas de clavícula casi nunca se operaban: se inmovilizaban con un vendaje en ocho (para llevar el hombro hacia atrás) y con un cabestrillo (para evitar que el peso del brazo tire hacia abajo del hombro), se aplicaba frío local y se prescribían calmantes, y el paciente dormía los primeros días en un sillón o semi-incorporado en la cama (posición en la que la clavícula es más estable que tumbado). Varios días o semanas después se empezaba a endurecer el hematoma interno que se produce en el sitio donde rompe el hueso (sitio llamado "foco de fractura"), y tras unos días empezaban a pasar las molestias: dejaba de haber movimiento en el foco, dejaba de crujir la clavícula, y acababa curando la fractura, formándose primero un callo blando (una especie de gelatina compuesta de un tejido llamado osteoide, sin calcio) y después el callo óseo duro o calcificado.

   Tratamiento conservador. Sí que es cierto que este método de curación es incómodo y más lento (de tres a seis meses para recuperar la capacidad para deporte) que la operación, y que acaba por dejar una deformidad estética bajo la piel en la clavícula (pues suele quedar un discreto acortamiento del hueso por el acabalgamiento de los fragmentos que siempre se produce, si bien esa deformidad es estética, y es raro que a la larga ocasione problemas como dolor o falta de fuerza o de movilidad). Pero con el tratamiento conservador el paciente se evita los riesgos de una operación y las posibles complicaciones de la cirugía, que pueden ser importantes. En un pequeño porcentaje de casos, sobre todo si el paciente mueve el hombro y el brazo antes de tiempo, puede que los dos fragmentos principales de la clavícula no lleguen a unir, y si eso produce problemas (no siempre es así) y no se soluciona en varios meses, se considera que la fractura no ha unido y puede tener que ser operada: pero eso es muy raro.

   Tratamiento Quirúrgico. La opción de operar una fractura aguda de clavícula se plantea cuando los fragmentos principales están muy separados ("hay desplazamiento", decimos), o cuando hay heridas y asoma el hueso, o en algunos casos de politraumatizados con múltiples lesiones (y no siempre). Y en los deportistas (y trabajadores manuales) es cada vez más frecuente optar por el tratamiento quirúrgico, la operación, porque las actuales placas con tornillos que se usan para fijar los fragmentos son mucho mejores que las antiguas (que se soltaban con frecuencia) y porque el periodo de recuperación es más rápido (dos o tres meses como media para recomenzar deportes, aunque es variable en cada caso).
   La operación puede retrasarse una o dos semanas (o incluso tres o cuatro), y conlleva trámites burocráticos, papeleos y estudios previos. Debe hacerse bajo anestesia general, lo que tiene sus riesgos (que con los avances de la medicina y en personas sanas son muy reducidos) y habitualmente con un ingreso dos o tres días en el Hospital. Y deja como secuela siempre la cicatriz (que en algunos casos molesta), y la persistencia del material de osteosíntesis (la placa y los tornillos) que en un 20% de los casos se tiene que retirar (al menos cuatro o seis meses después), sólo si molesta, con otra operación (que es mucho más sencilla que la primera y de la que el paciente habitualmente se recupera en pocas semanas).
   En algunas ocasiones, a pesar de operar, el hueso tarda en unir o no une (los fragmentos rotos pueden quedar sin vascularización, sin que les llegue sangre, por la propia fractura, y se bloquea el proceso de curación hasta que no se revascularizan), y a veces se rompe la placa (si se hace mucha actividad antes de la consolidación), y hay que volver a operar, en algunas ocasiones aportando injerto de hueso tomado de la cadera... Y muy raramente se puede producir otra complicación temible: la infección de la operación...
   En medicina, como en la vida, no todo es blanco o negro: no siempre es fácil saber cual es la mejor opción. Pero en general se puede afirmar que las fracturas de clavícula curan bien sin operar, aunque sean unas fracturas muy incómodas las primeras semanas, pero compensa aguantar esas molestias, y al final el resultado es de recuperación completa. Y aunque se pueden operar, la operación se reserva solo para algunos casos...

  Imágenes: operando una fractura de clavícula, donde se aprecia un tercer fragmento que estaba volteado 90º; dos tornillos sujetan los fragmentos ya colocados en su sitio, y una placa estabiliza la clavícula; control de rayos X tomado intra-operatoriamente.

Otro caso de un ciclista semi-profesional:

PD junio 2017: en la siguiente imagen el lector avispado observará, además de los tatuajes y de la sutura con grapas de una operación de osteosíntesis de clavícula realizada la semana pasada, una cicatriz antigua que continúa hacia el lateral del hombro: se trata de un ciclista al que ya operé hace dos años de una luxación acromio-clavicular, y el otro día volvió a tener un accidente haciendo un descenso arriesgado con bicicleta... 

PD. OTRO CASO  DE DICIEMBRE DE 2018:

Otro caso operado recientemente (28.5.2019):

TAC en visión tridimensional, visto desde arriba.

La misma fractura de clavícula, con un fragmento angulado.

Terminando la cirugía, con la placa colocada
y dos tornillos interfragmentarios.

La sutura de piel tras la intervención.
Antes hay que suturar partes blandas, músculos y tejido subcutáneo.

Control radiográfico, cinco semanas tras la operación.

Las fracturas de muñeca no existen... ¿O si?

   Aunque no te lo creas, querido lector, las fracturas de muñeca no existen: es imposible que se fracture una muñeca.
   Esto es así desde el punto de vista de la objetivad y de la ciencia, principios que deben regir toda práctica médica.
   Sin embargo el término "fractura de muñeca" muestra una de las muchas incongruencias del lenguaje, una frase o expresión incorrecta que la costumbre ha hecho ley. (Todo idioma no deja de ser un código de signos y significados que varía con el tiempo y que no tiene que ver con la ciencia).
   Una fractura es por definición la rotura de un hueso.
   La muñeca no es un hueso, sino una articulación.
   Por tanto una muñeca no se puede fracturar...
   Una muñeca, como articulación que es, puede sufrir una luxación, un esguince, una infección, desgaste (artrosis)... Incluso puede estar afectada (en su superficie articular cartilaginosa) por una fractura de radio con trazo intra-articular... Pero lo que se rompe o se fractura es siempre y sólo uno o varios huesos.
  Tomando la parte por el todo, decimos fractura de muñeca cuando deberíamos decir fractura de radio distal (el extremo del hueso radio que forma parte de la articulación de la muñeca). De hecho las clasificaciones modernas de fracturas ya empiezan a corregir ese defecto crónico de terminología y hablan de las FEDR (fractura de la extremidad distal de radio), que clásicamente se conocen como fracturas de Colles (pronunciado "coles"), ya que fue el médico Dr. Colles quien el siglo XIX las describió por primera vez.
  Seguiremos diciendo "fractura de muñeca", igual que decimos "sale el sol", cuando sabemos que en realidad el sol siempre está en su sitio y es la rotación de la tierra lo que nos permite empezar a ver el sol cada nuevo día...

Paciente Asignomático.

Para hacer los diagnósticos en enfermería y
en medicina es fundamental evaluar los
signos (signs) y los síntomas (symptoms)

   Hace tiempo inventé un nueva palabra, ASINTOMÁTICO, que resulta útil en la práctica médica (e incluso en el lenguaje común). Escribí a la Real Academia de la Lengua Española proponiendo su inclusión en el Diccionario, y me contestaron que lo estudiarían: pero todavía estoy esperando a que la aprueben.
   A la hora de hacer el diagnóstico de un paciente, los médicos buscamos SÍNTOMAS y SIGNOS.
   Los síntomas son los elementos subjetivos, es decir, los que son percibidos solo por el paciente, como el dolor, el cansancio, los mareos... Cuando un paciente no tiene síntomas, se encuentra bien, se dice que está o que es ASINTOMÁTICO.
   Los signos clínicos son las manifestaciones objetivas, clínicamente fiables, observadas en la exploración médica. Pueden ser signos unas heridas, unas manchas en la piel, una deformidad en una articulación, una limitación de la movilidad, un pulso alterado... Y cuando no encontramos ningún signo podemos decir "no se encuentran signos patológicos", o "no hay signos a la exploración"... pero resulta más lógico decir que el paciente es ASIGNOMÁTICO.

   PD. He encontrado que algunos médicos ya usan ese término (en inglés Asignomatic) aunque lo entrecomillan, como puede verse en este ejemplo (marcado en amarillo):

Los doce pares craneales en poesía, para aprenderlos fácilmente.

   Los nervios craneales o pares craneales son los doce pares de nervios que parten de la base del cerebro o a nivel del tronco del encéfalo y emergen por los agujeros de la base del cráneo, distribuyéndose por la cabeza, el cuello, el tórax y el abdomen.

   Cuando estaba estudiando Medicina en la Universidad Autónoma de Madrid compuse esta poesía para poder aprendérmelos y recordarlos con más facilidad, y la compartí con mis compañeros. Hace unos días hablando con uno de ellos me lo recordó, y he decidido publicarla, en su imagen original (¡escrita a máquina de las antiguas!). (PD: añado abajo el texto en word)

   Espero que os guste y os sirva (especialmente a los estudiantes de ciencias de la salud y medicina).

Ref.

Los pares craneales.

Esta es la historia, señores

la de los pares craneales

que cuando uno se la aprende

se acaban todos sus males

Al primero, sensitivo

olfatorio has de llamar

y al segundo, que es el óptico

no lo puedes olvidar

Motor ocular común

viene tercero en la lista:

musculos inervará

para dirigir la vista

Pero desprende una rama

que por el ganglio ciliar

se va recta a la pupila

para poderla variar

Patético o troclear

y oculomotor externo

son los nervios cuatro y seis

pa que veas qué moderno

El trigemino es el quinto

y a su Gasser ves llegar

oftálmico, maxilar,

y también mandibular

Por aquí siente la piel

más una parte es motor

pues va, con la última rama

el nervio masticador

Ahora hay otro muy complejo,

el séptimo par craneal:

con el movemos la cara

y le llamamos facial

Lacrimomuconasal

y salivar superior

parasimpáticos son

y ramas del anterior

Y sus ganglios tienen nombres

difíciles de estudiar:

el pterigopalatino

y el ganglio submaxilar

Al ganglio geniculado

para poder saborear

el infra y supra-timpánico

van de lengua y paladar

El octavo, sensitivo

vestibulococlear

lo usamos para equilibrios

y pa poder escuchar

Glosofaringeo el noveno

nos vale para tragar

pero tiene otras ramillas

que conviene enumerar:

De la lengua, por detrás

manda al bulbo información

y tiene el nervio de Herring

que regula la presión

El salivar inferior

en el nono par está:

atraviesa el ganglio ótico

y a la parótida va

Y este que viene aquí ahora

es mi nervio preferido:

el décimo par, el vago

de todos bien conocido

Por los dos nervios laríngeos

permite la fonación

pues al cuarto arco branquial

va y le da la inervacion

Y en el tórax y el abdomen

las vísceras bien regula:

su funcion parasimpática

nos puede aumentar la gula

De laringe y epiglotis

sensibilidad va dando

y con el nervio de Cyon

el vago ya está acabando

El espinal, que es motor

es el décimo primero:

al ECM y al trapecio

moviliza con esmero

El último par, sin duda

la lengua nos moverá:

le llamarás hipogloso

y es el doce, o sea, ¡ya está!

Esta historia ya se acaba

aprendela con tesón

y si algún día te preguntan

se la sueltas de un tirón.

Pedro Larrauri Puebla

25 de enero de 1980

Sutura del tendón del triceps braquial en un culturista. Caso clínico.

   Introducción:
   El tríceps braquial es un gran músculo situado en la cara posterior del brazo, entre el bombro y el codo. Sus tres vientres musculares (dos de los cuales -los vastos- se originan en el húmero, y el tercero -central y más largo- en la escápula) se unen en un tendón conjunto que se inserta en el extremo proximal del cúbito, en la porción que se llama olécranon (del griego ole -codo-, y cranion -cabeza-: cabeza del codo).

Sergio entrenando. Lo raro es
que no se rompa más cosas...

   La rotura del tendón del tríceps es excepcional: suele ocurrir casi siempre en la inserción del tendón en el hueso (y entonces se llama avulsión, o arrancamiento tendinoso); también puede romperse en la unión entre músculos y hueso, o en la zona media del tendón.
   Dentro de su rareza, es una lesión que ocurre con cierta frecuencia en los culturistas y en jugadores de fútbol americano.

El músculo triceps braquial (en color)
realiza la extensión activa del codo.

   La rotura se produce en la gran mayoría de los casos por un traumatismo agudo indirecto: un esfuerzo o una contracción brusca contra resistencia que supera la capacidad de anclaje de las fibras de inserción del tendón en el olécranon.
   Ese mecanismo patológico es habitual en deportistas, ocasionando roturas en otros tendones, como el de Aquiles, el extensor largo de los dedos de la mano (mallet finger), el tendón distal del bíceps braquial, el tendón del cuadriceps, el poplíteo, los flexores de los dedos...
   Cuando se produce la rotura se genera una gran inflamación en la zona, con hematoma, que se acompaña de incapacidad total para la extensión activa del codo. Sin embargo, si no se hace bien la exploración el diagnóstico puede pasar desapercibido, pues el codo se extiende pasivamente gracias a la fuerza de la gravedad. El diagnóstico clínico puede confirmarse con ecografía o Resonancia, útiles para planificar la cirugía. Las radiografías laterales pueden identificar calcificaciones indicativas de tendinitis crónica insercional.

Durante la intervención, en el Quirófano de
El Castro. Me ayuda el Dr Angel del Santo,
médico traumatólogo oriundo de Cuba.

   Las roturas o avulsiones totales deben ser reparadas quirúrgicamente. Sólo en casos especiales, en pacientes con poca actividad física o en roturas parciales, puede plantearse el tratamiento conservador (no operar).
   Las complicaciones principales del tratamiento quirúrgico son la infección y la re-rotura. Al ser una lesión poco frecuente no hay consenso sobre cuales son las mejoras técnicas quirúrgicas a emplear ni sobre los protocolos postoperatorios y de Rehabilitación. El periodo de Rehabilitación varía entre tres y seis meses, a veces más. En líneas generales suele quedar como secuela una limitación moderada de la movilidad y de la fuerza (inferior al 10%).

En el centro, Sergio F.G., triunfador en competición.

   Caso Clínico.
   Varón de 35 años, culturista de alto nivel (ganador de competiciones internacionales) y entrenador.
  En el curso de un entrenamiento comienza a notar dolor intenso en el codo derecho, acompañado de gran inflamación y falta de fuerza (con dolor al mover). Acude a Urgencias en otro Hospital (en otra ciudad) donde es diagnosticado de bursitis de codo, siendo tratado con reposo, cabestrillo, antiinflamatorios y antibióticos.
   Ante la mala evolución requiere nuevas atenciones médicas en las que no llegan a hacer el diagnóstico correcto. Ante su insistencia, le solicitan una Resonancia Magnética que aclara el problema. Acude a Consulta al Hospital El Castro ya con el diagnóstico hecho (por la RM) aunque más de tres semanas después de haber sufrido la lesión (lo que puede dificultar la cirugía debido a la retracción del músculo). Se le explica el procedimiento a seguir, se realizan análisis y estudios habituales y valoración preoperatoria y anestésica, y tres días después es operado.

Sutura tipo Bunnell del tendón del tríceps
al cúbito (túneles en el olécranon)

   Procedimiento quirúrgico.
   En fecha 3 de noviembre de 2015, bajo anestesia regional (plexo axilar y braquial MSD), se realiza abordaje por incisión longitudinal, limpieza de hematoma y fibrina, identificación del tendón roto (avulsionado totalmente del olécranon del cúbito), disección y liberación de la masa muscular retraída, y se procede a reinsertar el tendón por doble anclaje:
- un punto central tipo Bunnell anclado al cúbito mediante un arpón metálico atornillado en el centro de la zona de inserción anatómica del olécranon
- reforzado por dos suturas laterales tipo Bunnell ancladas al olécranon mediante dos túneles óseos perforados a ambos lados de la zona de anclaje.
   Se comprueba la estabilidad a la movilización pasiva, se dan puntos de refuerzo tenoperiósticos, y se cierra la herida por planos (subcutáneo y piel). Vendaje compresivo y férula de yeso.

Un momento de la intervención,
suturando el tendón.

  Evolución postoperatoria.
   Se hacen curas periódicas. Se mantiene férula y puntos 15 días, y comienza movilizaciones pasivas; a las 6 semanas empieza ejercicios de potenciación muscular, al principio estáticos y activos asistidos; a las 8 semanas empieza dinámicos concéntricos. A las 10 semanas comienza gimnasia con precaución y limitaciones (de potencia y de repeticiones), siempre progresivamente. A los cinco meses y medio causa alta de seguimiento médico, con secuelas, considerándose tanto objetiva como subjetivamente (por parte del paciente) un buen resultado.
   Evolución posterior.
   El paciente ha evolucionado muy bien como demuestra el hecho de que ha vuelto a competir:
Ver artículo donde cuenta su experiencia con la operación y su regreso "a las tarimas".

Doce días tras la operación se retiran los puntos de sutura de piel.

   Comentarios y Referencias bibliográficas.
   Todavía no se sabe si los culturistas sufren más lesiones tendinosas por el entrenamiento intenso, o si esas lesiones están propiciadas por el uso de esteroides andrógenos anabólicos. Esta problemática se discute en el artículo "El efecto de los esteroides sobre los tendones en culturistas" publicado en RealFitness el año 2013 (Ver), donde se incluye una lista de nueve fisiococulturistas tops que sufrieron  graves lesiones tendinosas durante su carrera, entre ellos Dorian Yates, seis veces ganador de Mr Olimpia (a quien una rotura del tendón del triceps le apartó definitivamente de esa carrera de triunfos).
   Algunos trabajos advierten de que las inyecciones de esteroides (por ejemplo para una bursitis de codo) pueden facilitar la rotura del tendón del triceps (Ver).
   Un trabajo publicado por N. Evans en 1998 concluía que los esteroides anabolizantes no alteran la microestructura de los tendones (Ver), por lo que el riesgo de rotura sería independiente del consumo de esteroides. No hay consenso sobre el tema.
   Hay publicaciones que defienden que la cirugía precoz es fundamental para un buen pronóstico: cuanto más tiempo pase desde la rotura hasta la operación, peor será el resultado: "Early intervention was the key to better prognosis": VER.
   Publicaciones -casos clínicos- disponibles en castellano:
   Caso clínico: Rotura traumática del tendón del tríceps en paciente culturista de 43 años. Operado (con dos arpones) e inmovilizado 4 semanas, se presta especial atención al protocolo de Rehabilitación, y al hecho de que se produjo una infección postoperatoria (lo que retrasó la recuperación 9 meses). Trabajo de la doctora Maria J. Villanueva, Fremap - Oviedo. Ref: Revista Española de Rehabilitación, 2004.
   Caso clínico: Varón de 40 años, fisioculturista consumidor de anabolizantes sistémicos. Sufrió la rotura del tendón tras una jornada de entrenamiento intensivo. Fue operado. Tuvo una buena evolución en 4 meses. Dr. A. Rullán y colaboradores, Hospital Militar. Revista argentina de traumatología, 2007 (Ver en PDF).

Imagen del artículo donde se describe la técnica quirúrgica empleada.
Se combina sutura del tendón tipo Bunnell, con hilos pasados a través de
túneles trans-óseos, y sutura a tres arpones anclados en el olécranon  (Ref.)

Radiografía del codo del paciente, donde se ve el arpón metálico
(de titanio) atornillado en el olecranon del cúbito.