Luxación del codo tras caída de moto. Caso clínico.

Traído al Hospital en ambulancia tras caída de moto. Varón de unos 25 años. Dolor importante y deformidad evidente en codo izquierdo. Se hacen radiografías que confirman el diagnóstico.

Me avisa el médico de guardia y acudo a Urgencias donde bajo sedación y anestesia local se procede a manipulación y reducción de la luxación. Se coloca vendaje con férula de yeso, se hace control radiográfico que confirma la reducción, y se indica reposo, mano y codo elevados, antiinflamatorios, y cita para revisión en una semana.

La reducción bajo anestesia local es siempre algo molesta para el paciente, y no siempre se consigue recolocar la articulación. Pero en este caso el paciente colaboró bien y aguantó las molestias, y se evitó tener que hacer una anestesia general para reducir el codo en quirófano con control de radioscopia. 

Radiografía lateral del codo a su llegada a Urgencias.
A la izquierda el cúbito y el radio, a la derecha el húmero. 

Imagen en el Box de Urgencias.
Le acabamos de poner anestesia y ya le duele menos.

Radiografía con la férula de yeso colocada tras la reducción.
Arriba la visión lateral y abajo la anteroposterior.

Idea: una sola mascarilla puede evitar el contagio entre dos persona. Y no respirar cuando se retira la mascarilla para comer o beber en bares y respaurantes.

Un paciente que tiene un restaurante se me ha quejado en la consulta de que a su gremio le limitan la actividad y el aforo, y sin embargo en los centros comerciales permiten que se junten multitudes.

Le he explicado que la gran diferencia es que, en los bares y restaurantes, al beber y al comer estamos sin la mascarilla puesta, y respiramos: y en ese momento estamos desprotegidos. El virus se contagia casi siempre por el aire, con la respiración, por las partículas o aerosoles que inhalamos y exhalamos: y cuando llevamos puesta la mascarilla impedimos o reducimos mucho el riesgo, tanto de contagiar a otros como de contagiarnos de otros, de portadores sanos que tengan el virus y no lo sepan.

Ese riesgo es mucho mayor en locales cerrados, donde los aerosoles se concentran más y no se disipan, como ocurre al aire libre (y por eso es mucho más aconsejable estar en terrazas que en interiores). Y la mayor distancia de una persona a otra también reduce el riesgo de que respiremos los aerosoles que la otra persona ha exhalado, aunque llevando mascarilla teóricamente no haría falta distancia de seguridad, porque no está claro que el virus se contagie fácilmente por otras vías.

Si dos personas no convivientes comen o beben juntas en un restaurante o bar, y en un momento determinado ambas están sin la mascarilla, si una de ellas es portador asintomático del virus, el riesgo de que contagie al otro es muy alto. Pero basta con que una de ellas lleve puesta la mascarilla para que esa mascarilla haga de barrera e impida el contagio.

Y se nos ha ocurrido que ambos comensales podrían beber o comer por turno, alternativamente, para evitar estar los dos respirando sin mascarilla a la vez; e incluso se podría aconsejar que al retirar la mascarilla para beber o para comer se aguante la respiración hasta que se vuelva a tener la mascarilla puesta. Mi paciente va a poner un letrero en su local: "No estén dos personas juntas sin mascarilla a la vez. Procuren no respirar cuando retiren la mascarilla para comer o beber. Por la salud de todos. Gracias."

Estoy seguro de que esa práctica podría reducir contagios, y ayudar a frenar la expansión de la pandemia por Covid.  

Si los comensales de una mesa son convivientes
y no están cerca de nadie más que esté comiendo,
bastaría con que el camarero llevara mascarilla.

Fractura de tibia y peroné en accidente de moto: tratamiento con osteosíntesis con clavo intramedular bloqueado.

Caso clínico.

Varón de 52 años que sufre accidente de moto, es trasladado a Urgencias. Presenta dolor y deformidad evidente en la pierna y tobillo derechos, con heridas erosivas. Se hacen radiografías, se coloca una férula de yeso haciendo una reducción provisional (colocando mejor el hueso fracturado) con anestesia local. Ingresa, se hacen estudios de anestesia preoperatorios, y a los tres días se opera bajo anestesia raquídea (epidural), realizándose osteosíntesis de tibia con clavo intramedular bloqueado.

La intervención consiste en abrir el tendón rotuliano de la rodilla, separarlo, perforar por arriba la tibia, introducir por dentro del hueso una varilla metálica, enhebrar la fractura y el fragmento de la tibia del tobillo (controlando con rayos X en quirófano), fresar la cavidad del hueso con una fresa metálica a motor (que va enhebrada en la varilla metálica), medir la longitud de la cavidad, introducir un clavo de osteosíntesis de la longitud y grosor adecuado al acaso, y bloquearlo después con tornillos atravesados, por arriba (cerca de la rodilla, se puso un tornillo) y por abajo (cerca del tobillo, puse dos) con ayuda de guías externas y de l aparato portátil de Rayos X en quirófano. Esos "tornillos de bloqueo" fijan el clavo a la tibia, evitando el colapso y que se produzcan rotaciones. Se comprueba que ha quedado estable con Rayos X, y se suturan las incisiones.

Imagen tomada durante la intervención:

Radiografía de control postoperatorio: 

Quince días después, el paciente ya está apoyando. 

La evolución en este caso fue muy buena.
La fractura del peroné proximal no hizo falta operarla: al reducir con el clavo de osteosíntesis la fractura de tibia, se reduce la fractura del peroné y queda estable, consolidando de forma natural. 

 Control RX a los dos meses: 

 

La variabilidad biológica y los nódulos de Heberdén (artrosis en los dedos de las manos)

Esta foto se la he hecho esta mañana a un paciente que ha venido a consulta por otro motivo. Y me he hecho esta pregunta: ¿por qué los nódulos aparecen en unos dedos sí y en otros no? El tercer dedo de la mano derecha está sano, y los dos pulgares también. ¿Por qué? ¿Alguien o sabe?

La variabilidad biológica es sorprendente e inexplicable...

Los nódulos de Heberden son abultamientos o nudosidades visibles y palpables que aparecen en las articulaciones interfalángicas distales de los dedos de las manos. Son propios de la artrosis, enfermedad de carácter hereditario que se caracteriza por desgaste y deformidad en el cartílago de las articulaciones. Esos nódulos afectan de forma más o menos simétrica a ambas manos, y provocan una discreta limitación de la movilidad de las articulaciones. Aunque son muy llamativos y afectan a la estética, sólo en algunos casos provocan una deformidad incapacitante y dolorosa en algún de dedo, que precisa operación. Se llaman así -nódulos de Heberden- por el médico inglés William Heberden, fallecido en 1801, que fue el primero que escribió sobre esa localización característica de la artrosis...

¿Puede desaparecer una calcificación del hombro?

 

Radiografía donde se muestra una calcificación subacromial (debajo del acromion) en el hombro izquierdo de una paciente de 40 años, que presenta dolor y limitación del movimiento en ese hombro. 

Seis meses después la calcificación se ha reducido. Solo ha seguido reposo relativo, algunas sesiones de fisioterapia, y medicación antiinflamatoria. Ya no tiene dolor. 

La ecografía al inicio del proceso muestra la calcificación de 16.5 mm de diámetro máximo.

COMENTARIO:

Las calcificaciones subacromiales del hombro son frecuentes y se asocian con patologías de tendinitis, tendinosis o entesitis: y clínicamente presentan dolor, que aumenta con ciertas posturas y con actividad, y a veces se asocian con chasquidos. Se forman como consecuencia de tendinitis crónicas: las células del tendón se irritan, pierden su trofismo (su vitalidad, es "como si se acartonaran") y en la zona de lesión se empieza a depositar calcio. Cuando pasa el tiempo y gracias la tratamiento conservador (reposo, antinflamatorios, rehabilitación, electroterapia, infiltraciones..) mejora el estado del tendón, y se cura, es posible y frecuente que las calcificaciones desaparezcan. En otros caso persiste la tendinitis o tendinosis, y a veces hay que operar. Cuando las calcificaciones son grandes puede indicarse terapia con ondas de Choque yo punción y aspiración (pues no son duras, y cuando las operamos vemos una pasta blanca que se deshace...).

Esas calcificaciones no tienen nada que ver con la ingesta de leche o de calcio, ni con el estado de calcificación de los huesos. 

Clavo atravesando la mano. Caso clínico.

Caso clínico. Accidente laboral. Trabajador enviado a Urgencias tras clavarse un clavo disparado por una pistola de clavos. Aporta unas radiografías, viene con el guante puesto y en centro de salud se le ha puesto un vendaje y analgesia.

Paciente con buen estado general, tranquilo y colaborador, por lo que se decide realizar la intervención en urgencias. 

Se inicia antibiótico para prevención de la infección. Se le retira el guante con cuidado. Por suerte el guante tiene el interior de gomaespuma y no hay sospecha de que con el clavo haya entrado material textil del guante.
Tras retirar el guante se explora la sensibilidad de los dedos para descartar lesión de los nervios colaterales y digitales: la sensibilidad es normal. La movilidad de los dedos es normal, salvo la del  4º dedo que está dificultada, con dolor.
El clavo entra por la palma de la mano a nivel de la cabeza del tercer metacarpiano, en dirección oblicua: y sale por el dorso de la mano, detrás de la cabeza del quinto meta.
No hay sangrado activo ni signos de lesión arterial.
Procedo a anestesiar con infiltración de mepivacaina en nervios mediano y cubital en muñeca.

Se pueden apreciar las dos punciones
para anestesia local en la muñeca.

Una vez anestesiado y previa limpieza de mano y clavo, corto el clavo en su punta para probar la cizalla, consiguiendo un corte limpio con moderado esfuerzo. Proceso entonces a cortar en la palma, bajo la cabeza del clavo para dejarlo sin cabeza y poder sacarlo hacia el dorso, siguiendo el mismo sentido en que entró. Hago esto debido a que el clavo tiene dos alambres adheridos que podrían causar lesión de partes blandas si se retirara el clavo tirando hacia atrás (por efecto anzuelo).
El clavo sale tirando de la punta. Sangra algo. Se recupera la movilidad completa del 4º dedo (se sospecha lesión parcial del tendón flexor de ese dedo).
Se hace cura y control radiológico, comprobándose que ha quedado un pequeño resto de alambre metálico en la base de la falange proximal del 4º dedo.
Se decide tratamiento conservador.con reposo y calmantes y antibiótico. Si en la evolución aparece infección o complicación (perdida de movilidad) se procedería a realizar exéresis del alambre y revisión del tendones.

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Sinostosis radiocubital congénita en trabajador.

Caso clínico: Paciente de 40 años, trabajador en la construcción naval (calderero y soldador, manejando piezas de metal) que acude hoy a urgencias con una herida en el codo. Lo peculiar del caso es que tiene totalmente bloqueada la movilidad de rotación del antebrazo derecho, desde su infancia, y sin embargo trabaja sin ningún problema, quizá con una mínima limitación funcional.

Hacemos radiografías (ver arriba) y se confirma la sospecha de sinostosis radiocubital congénita. Es una anomalía del crecimiento, probablemente genética, en la que durante el desarrollo temprano no se separan bien los dos huesos del antebrazo (cúbito y radio) y quedan unidos en la zona proximal (cerca del codo) por un "puente" de hueso que impide el movimiento de rotación fisiológico entre ambos huesos, necesario para poder hacer las rotaciones del antebrazo (movimientos de atornillar o de abrir con unas llaves una puerta), la supinación (rotación externa o hacia fuera) y la pronación (rotación interna, hacia dentro).

Hay trabajadores que se quejan de limitaciones funcionales mucho menores, y dicen que no pueden trabajar... Este paciente nos da a todos una lección de cómo adaptarse a limitaciones anatómicas.

Este caso me ha recordado que hace unos 25 años, cuando yo era más joven que ahora, operé a un chico de 10 años que tenía bloqueada la rotación del antebrazo. El padre me aseguraba que su hijo (adoptado y proveniente de un país Africano) movía el brazo perfectamente hasta que se dio un golpe unos días antes. La Radiografía mostraba el puente óseo. Yo entonces no conocía la enfermedad de la que estamos hablando, que es muy rara, e inicialmente pensé que se trataba de una osificación postraumática. Estudié el caso, modifiqué el diagnóstico, y realicé la cirugía, resecando el puente óseo e interponiendo un trozo de grasa obtenido de la nalga del paciente, para evitar que se volviera a formar el puente, tal como preconizaban los traumatólogos que habían estudiado y tratado  y publicado más casos de sinostosis. El resultado no fue excelente, y la herida de la nalga se complicó: pero el paciente recuperó algo de rotación. El padre de la criatura no quiso aceptar la etiología o causa de la enfermedad de su hijo, y no quedó muy contento con el resultado, porque esperaba que pudiera recuperar todo el movimiento y quedara completamente normal, algo prácticamente imposible en estos casos.
En pacientes mayores se puede hacer una resección segmentaria del radio proximal para facilitar algo de rotación. Pero a la vista del caso presentado, el tratamiento conservador (no operar) puede ser considerado una muy buena indicación: se evita pasar por el quirófano, con todos los riesgos que conlleva, y se garantiza un resultado funcional excelente, como el del paciente que hemos atendido hoy.

Para saber más:
https://pap.es/articulo/12617/por-que-este-nino-coge-mal-los-cubiertos-un-caso-de-sinostosis-radiocubital