Roturas del tendón de Aquiles.

Lesiones más frecuentes del tendón de Aquiles.

En la rotura el paciente nota un chasquido con

sensación de haber recibido una pedrada. 

   Uno de los tendones más fuertes del cuerpo es el tendón de Aquiles, situado en el tobillo, y que conecta los tres músculos principales de la parte posterior de la pierna (los dos gemelos y el sóleo, que juntos constituyen el músculo llamado triceps sural) con el hueso principal del talón, que es el calcáneo. Los tendones unen los músculos a los huesos y transmiten la fuerza de la contracción muscular, con lo que conseguimos mantener la postura y mover las articulaciones. La fuerza del tríceps, transmitida por el tendón de Aquiles, nos permite ponernos de puntillas y hace posible la marcha, al llevar el pie hacia abajo con fuerza en cada paso que damos al caminar y al correr, realizando un movimiento del tobillo que se llama flexión plantar.

   Todo tendón está compuesto por millones de pequeñas fibras de una proteína llamada colágeno interconectadas por unas células llamadas fibroblastos. Como todos los tejidos, los tendones tienen una resistencia máxima a la tracción, que disminuye con el paso de los años. Y en un momento determinado, una contracción brusca o un mal paso puede ocasionar que el tendón de Aquiles se rompa.

   Es una lesión relativamente frecuente en futbolistas, y es típico que en medio de un partido el jugador note como si recibiera una pedrada, y se vuelva a ver quién le ha tirado una piedra, y si ve a alguien detrás puede pensar que le ha dado una patada (aunque no se la haya dado, y recuerdo el caso de un paciente que me contó que se peleó con otro jugador que ni le había tocado, pero él estaba convencido de que le había dado una patada...). La rotura del tendón de Aquiles también se produce en personas no deportistas, a veces por un traspié o un cambio de ritmo con una contracción muscular no muy intensa pero poco controlada... Y se da con mayor frecuencia en fumadores y en personas con tendinitis previas.

   El diagnóstico de sospecha es fácil. El paciente nota dolor agudo y falta de movilidad en el tobillo, y la región se inflama mucho. Aunque a veces hay roturas incompletas o roturas musculares (no propiamente en el tendón) o peritendinitis, que pueden dar lugar a confusión diagnóstica. Se debe realizar una radiografía lateral del tobillo para descartar fractura (arrancamiento de la zona de inserción del tendón en el calcáneo), y con frecuencia se solicita una Resonancia o una Ecografía para confirmar la lesión, que también es muy útil para orientar el tratamiento.

Sutura de anclaje y puntos periféricos de refuerzo.

   TRATAMIENTO. Existe la opción de tratamiento conservador o sin cirugía, que se basa en inmovilizar el tobillo (e inicialmente también la rodilla, para evitar la tensión en los gemelos, que se insertan en el fémur): se usan yesos seriados y férulas u ortesis. Hay que poner el tobillo en flexión plantar para que se aproximen los extremos del tendón roto, y esperar a que los fibroblastos crezcan y fabriquen colágeno: y lo habitual es que el tendón cicatrice bien, aunque el tiempo de inmovilización es prolongado (unos dos o tres meses mínimo).

   Si se opta por operar, abriendo y suturando el tendón roto, el pronóstico en más fiable y la recuperación es precoz, por lo que se suele elegir esta opción en pacientes jóvenes y deportistas, aunque ambas opciones tienen ventajas e inconvenientes (o riesgos) que hay que ponderar antes de tomar la decisión definitiva. El riesgo de re-roturas es menor en pacientes que son operados, pero el riesgo de complicaciones es mayor con el tratamiento quirúrgico (como los problemas de cicatrización de la piel, y otros).

   No hace falta operar de urgencia, pero no conviene esperar más de dos o tres semanas, periodo que además se ha visto que es favorable para estimular el proceso de activación de los fibroblastos. Existen varias técnicas quirúrgicas de sutura que han demostrado resultados similares. La cirugía abierta consigue mayor resistencia lo que facilita realizar una pauta de recuperación acelerada. En casos agudos algunos traumatólogos defienden emplear una técnica de mínimas incisiones, casi percutánea. 

Imagen de la férula Cam-walker en un

protocolo de rehabilitación de los muchos que hay.

   REHABILITACIÓN. La recuperación de esta lesión es lenta y de ritmo y duración impredecible. Existen varios protocolos de rehabilitación, y se deben adaptar a cada caso (tipo de rotura, resistencia conseguida en la cirugía, presencia o no de complicaciones, evolución... Una inmovilización muy prolongada puede dar rigidez del tobillo lo que retrasa la recuperación final.

   Inicialmente se mantiene férula posterior de yeso tras la cirugía, sin cargar peso o con apoyo parcial en el pie si no hay edema en los dedos, caminando con muletas. Tras retirar puntos se pasa a ortesis tipo walker o tobillera reforzada. Se comienzan movilizaciones suaves y pasivas, y a las 4 semanas se inicia el programa de rehabilitación por un Fisioterapeuta que realizará tratamiento local y ejercicios para mejorar la movilidad del tobillo y la fuerza muscular. A las 5 o 6 semanas de la cirugía se pasa a tobillera más laxa, manteniendo una talonera para relajar la tensión del tendón suturado, y según la evolución se permite caminar, natación bicicleta y elíptica. A las 10-12 semanas se suele poder empezar a correr de manera muy suave, sin impactos. Es frecuente que durante los primeros 2 meses pueda aparecer dolores en la zona posterior, inflamación y cierto enrojecimiento. También es frecuente debilidad y cojera durante la marcha. A veces se hace una ecografía de control para valorar el proceso de curación y modificar las pautas de rehabilitación. El alta para volver a jugar fútbol puede demorarse entre 4 y 6 meses tras la cirugía.

Imágenes de caso clínico:

Posición en quirófano antes de operar. 

Identificando los dos extremos del tendón roto.

Sutura realizada.

Sutura de la vaina del tendón o peritenon.

Sutura de la piel y aplicación de betadine.

Vendaje y férula de yeso colocados.

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Foto clínica de otro paciente, que causa alta cinco meses

tras la operación. En este caso quedó bastante engrosamiento

en la zona operada, pero sin dolor ni limitación significativos.

Collarines cervicales a la basura. Su uso en el esguince cervical.

- En cuando llegué a la Mutua con el collarín puesto, el médico me lo quitó y lo tiró a la basura.
Es lo que me ha dicho el paciente al que acabo de atender.
Hace unos días sufrió un accidente de tráfico. Le trajeron en ambulancia a mi Hospital y el médico de Guardia que le atendió le diagnostico esguince cervical y le puso un collarín cervical. Fue al día siguiente a su Mutua de Accidentes laborales (el choque fue yendo al trabajo, y por tanto un accidente laboral in itínere), y hoy ha venido a mi consulta por el seguro del coche.

¿Es correcto tirar a la basura un collarín que otro médico le ha indicado a un paciente que lo lleve?
La respuesta a esa pregunta no tiene discusión posible: no es correcto.
Supone una falta de respeto al médico que indicó el uso del collarín, un acto de prepotencia, una falta de educación... Y en la medida en que el paciente seguía con dolor de cuello que le aliviaba con collarín, que el accidente fue un choque de alta energía (a 70 Km/h), que todavía no se podían descartar absolutamente lesiones mayores que el esguince cervical (teniendo además en cuenta que ese médico de la Mutua no había visto aun las radiografías ni había explorado al paciente), se puede afirmar que ese acto de retirar el collarín y decir que no lo use más también podría considerarse una imprudencia o error médico.

¿Es bueno o malo usar un collarín tras un esguince cervical?
El collarín se utiliza habitualmente en la atención inicial en el paciente que ha sufrido un accidente de tráfico importante. Ante todo traumatismo cervical grave se debe sospechar fractura vertebral, y se debe inmovilizar al paciente para evitar que pueda hacer movimientos bruscos que podrían agravar el caso, o incluso ocasionar la muerte. Sin embargo, una vez que se ha descartado que exista fractura vertebral (habitualmente con radiografías), y transcurridas las 48 h de reposo recomendadas, se debe incentivar la movilidad cervical.

El collarín suple la función de estabilización de la musculatura cervical y su uso mantenido produce atrofia muscular por desuso. Además, tras un esguince se produce un espasmo reflejo de la musculatura que tira del cuello: si colocamos y mantenemos un collarín, esa deformidad se fija y se cronifica, retrasando el periodo de recuperación.
Cuando tras un accidente de ese tipo se inicia pronto la movilidad del cuello, mejora el esquema propioceptivo (sensaciones y equilibrio) y la circulación, disminuyendo la inflamación y el dolor.

Como norma general, puede usarse uno o dos días, no más de tres, e irlo retirándolo en periodos cada vez más largos, poniéndolo los primeros días mientras al llevarlo puesto se sienta alivio, o para ir en coche o en autobús si en el viaje aumentan los síntomas... No suele hacer falta ponerlo para dormir, salvo que al estar acostado se note mucho alivio con él puesto y se note malestar sin el collarín.
Pero no siempre hay que poner collarin: si el paciente aguanta bien sin el collarín, y si no tiene mucha rigidez, no es necesario ponerlo. Si un collarín causa molestias al llevarlo puesto y esas molestias se alivian al quitarlo, lógicamente no debe ponerse collarín. Y si al retirar un collarín que molesta aparecen otras molestias, quizá deba buscarse otro modelo de collarín que sea más anatómico o adaptado al caso.

Medicina defensiva, o mala medicina

Por su interés, trascribo el ultimo editorial de UNIVADIS, de 13 de junio (Ref)
   La medicina defensiva consiste en trabajar pensando más en evitar demandas que en el correcto cuidado del paciente; en protegerse en lugar de diagnosticar y tratar adecuadamente. El empleo de terapias y de procedimientos diagnósticos en prevención de demandas judiciales es cada vez más frecuente en nuestro entorno. ¿A qué se debe esto? ¿Es que somos peores médicos y hacemos mala praxis? ¿O se trata de un problema de los pacientes, e incluso de la sociedad, que han conseguido atemorizar al médico en su trabajo diario?

   Durante las últimas décadas la ruptura del paternalismo médico ha llevado a que los enfermos se atrevan a denunciar las prácticas que consideran inadecuadas. La conciencia de que los médicos no son todopoderosos, al revés, de que son vulnerables, nos ha llevado con frecuencia a los tribunales. Esta pérdida de autoridad tiene dos vertientes: una es positiva, pues nos situamos al mismo nivel del paciente, corresponsable en las decisiones; pero al mismo tiempo ha generado desconfianza en determinados ámbitos, por el temor a una denuncia injustificada. Las denuncias son cada vez más numerosas, lo que ha provocado que se practique una medicina defensiva, práctica médica basada en la autodefensa de los profesionales y no en lo mejor para el paciente.
   Según la Memoria de la Asociación el Defensor del Paciente (ADEPA) de 2015, en dicho año hubo 14.430 casos denunciados (319 menos que en 2014), de ellos 806 con resultado de muerte (29 menos que en 2014). Aunque en 2015 descendieron las denuncias, desde que la ADEPA tiene registros poco a poco están aumentando (un 17 % en 10 años; 12.037 en 2005). Los servicios y patologías más denunciados en 2015 fueron (por orden) las listas de espera, cirugía general, urgencias, traumatología, ginecología y obstetricia, odontología y maxilofacial, el transporte sanitario, anestesia y reanimación, neurocirugía y urología. Las Comunidades Autónomas con más denuncias son Madrid, Andalucía, Cataluña y Valencia.
Una de las quejas de la ADEPA, muy combativa contra las negligencias médicas, es que los errores médicos no se tratan en España con la oportuna publicidad y con los medios adecuados para aportar soluciones. Presentan como ejemplo al Reino Unido, donde hay más publicidad y donde, por ejemplo, el ex-primer ministro David Cameron pidió perdón por las negligencias originadas en el sistema público, que produjeron más de 20.000 muertes innecesarias.
   El reflejo directo de las denuncias a los médicos es el temor a la denuncia. En un estudio realizado en el año 2002, el 69 % de los médicos reconoció practicar medicina defensiva de forma habitual. Otro trabajo posterior (2014) de la Sociedad Aragonesa de Psiquiatría Legal y Ciencias Forenses, con 3.000 profesionales encuestados, deja este porcentaje en el 65 %. El 67 % reconoce que la excesiva judicialización de la profesión condiciona su ejercicio profesional.
   Como se ha visto con el ejemplo del Reino Unido, la medicina defensiva no es un problema español. Una de las críticas de este tipo de medicina es lo cara que resulta. Un estudio estadounidense señala cómo el coste anual derivado de las denuncias, incluyendo la medicina defensiva, se estimaba en 55.6 millones en dólares de 2008, el 2,4 % del gasto en atención médica. Este porcentaje es aún mayor en otros estudios. La otra crítica a la medicina defensiva tiene que ver con la calidad asistencial.

Pruebas innecesarias, interconsultas innecesarias...,
cada vez se piden más por miedo e irresponsabilidad.

   Con la medicina defensiva se consigue realmente lo contrario a lo que se busca. Al realizarse pruebas diagnósticas y tratamientos no indicados, el riesgo de iatrogenia y de daño innecesario aumenta. Aunque en apariencia se hayan dispuesto más medios, son medios que no ayudan a conseguir una mejor atención, al contrario. El Código de Ética y Deontología Médica en su Artículo 21 lo deja claro: las exploraciones complementarias no deben practicarse de manera rutinaria, indiscriminada o abusiva. Afirmando en concreto que la medicina defensiva es “contraria a la ética médica”.
   Quien practica medicina defensiva lo hace para prevenir las demandas de los pacientes y para que, si denuncian, dichas demandas no prosperen. Es comprensible el temor de los médicos cuando ven cómo a sus compañeros, o a ellos mismos, se les amenaza con una demanda si no hacen lo que el enfermo desea. Más aún si ya han recibido una denuncia.
   Sin embargo, está demostrado la mejor manera de prevenir las denuncias es hacer las cosas bien, no hacer medicina a la defensiva. La mejor forma de evitar una cita con los tribunales es practicar buena medicina: tener una adecuada relación con los enfermos (se ha verificado que es lo que mejor previene las demandas), poner los medios apropiados (no más de lo indicado en cada caso, pero tampoco menos) y escribir en la historia clínica todas las actuaciones realizadas, especialmente cuando el caso es conflictivo. No debemos olvidar el valor médico-legal de la historia clínica.
   La medicina defensiva, además de cara, es mala medicina. Nos aleja del fin último que persigue nuestra profesión, provoca más riesgo de iatrogenia y nos distancia de los enfermos, convirtiéndolos en sospechosos en lugar de en nuestros aliados.
 

El enfermo al que los médicos no le creían y le consideraban un borracho mentiroso.

   Acabo de atender, por un traumatismo, a un paciente que me ha contado una curiosa historia que, aunque no tiene relación con mi especialidad, resulta interesante e ilustrativa, y creo que vale la pena dejar constancia de ella.
   Hace muchos años ese paciente fue al médico porque se encontraba mal. Y el médico, después de varios estudios y a la vista de los resultados de los análisis de sangre le dijo: "Usted es un bebedor habitual de alcohol, y no me engañe más diciéndome que no bebe."
   Ante su negativa y protesta, el médico llamó a un colega del despacho contiguo, le enseñó los análisis, y ese segundo médico confirmó el mismo diagnóstico: "Se está usted destrozando el hígado por el alcohol que bebe: ¡tiene que dejar la bebida!"
   El paciente y su familia se fueron muy disgustados, y el cabreo y la desesperación fueron en aumento cuando otros médicos les dijeron lo mismo.
   Pero el paciente -que realmente no bebía nada de alcohol- seguía mal.

 Si para algo sirven y se siguen haciendo
las famosas "sangrías" es para esta
enfermedad, la hemocromatosis.

   Por fin fue a otra ciudad y dio con un médico que hizo el diagnóstico correcto: hemocromatosis. Es una rara enfermedad metabólica muy poco frecuente, de esas que salen en la serie "House", por la que moléculas de hierro se acumulan en el hígado y en otros órganos... Y no tiene nada que ver con la ingesta de bebidas alcohólicas.
   Le dieron tratamiento (que incluyó varias sangrías) y mejoró. Y años después sigue controlando su enfermedad y se encuentra bien.

   En la carrera de Medicina todos aprendimos que hay un parámetro que se llama GGT (Gamma Glutamil Transpeptidasa, que es el que los primeros médicos que vieron al protagonista de esta historia encontraron muy elevado), una enzima hepática que se eleva en sangre cuando el hígado está mal: y sobre todo aumenta su concentración cuando se bebe alcohol. Recuerdo que uno de nuestros profesores de la Facultad la llamaba "la enzima de la verdad": y nos decía que si estaba elevada era seguro que el enfermo bebía mucho alcohol, aunque lo negara. De hecho la GGT se usa para monitorizar la evolución de los alcohólicos crónicos (si dejan de beber, baja la GGT).
   Sin embargo en medicina las cosas no son siempre blanco o negro, y hay bastantes excepciones poco frecuentes, y casos peculiares que a veces se consideran "inexplicables"... En vez de "inexplicables" lo correcto sería decir "inexplicados": casos en los que los médicos no consiguieron encontrar la explicación....

Corrección de "juanetes" (hallux valgus) en ambos pies. Caso clínico.

Mujer de 56 años con deformidad crónica en ambos pies: juanetes avanzados y metatarsalgia.

Radiografía preoperatoria del pie izquierdo (E= esquerdo):

 

Operada (pie izquierdo) en marzo de 2015. Cirugía abierta bajo raquianestesia.
- liberación del adductor y de sesamoideos retraídos.
- osteotomía tipo Scarf del primer metatarsiano, fijada con tornillos de Baruk.
- osteotomía tipo Akin de falange proximal, con acortamiento, fijada con tornillo Baruk.
- osteotomías tipo Weil del cuello de los metatarsianos 2º 3º y 4º, fijadas con tornillos Weil (abordaje dorsal con dos incisiones longitudinales).
- se reseca también higroma del dorso de IFP del tercer dedo.

 

Control a los tres meses donde se puede comparar el pie derecho (aun no operado) con el izquierdo.

Operada del pie derecho en junio de 2015. Misma técnica de corrección múltiple, con triple osteotomía de Weil y tenotomías de alargamiento.

Control dos años después. Buena evolución. La paciente camina sin dolor ni limitaciones, puede calzarse sandalias. Hay cierta sobrecarga metatarsiana en planta en pie izquierdo, bien controlada con cuidados de podología. Radiográficamente se observa subluxación de MTFs centrales en pie derecho, asintomáticas.

 

 

 

 

Quemaduras extensas en miembros inferiores en un futbolista producidas por la cal usada para marcar las líneas del campo.

Se presenta el caso de una niña de 10 años portera de un equipo de una liga de fútbol, que acudió a Urgencias tras haber jugado un partido un día de lluvia, y que presentaba lesiones cutáneas extensas en ambos huecos poplíteos, muslo y tobillo derecho.

El campo estaba encharcado por la lluvia el día del partido, y la lesionada jugaba como portera: al hacer alguna parada se tiró al suelo y se mojó la ropa y especialmente las rodilleras que llevaba: eso produjo que se mantuviera el polvo de cal del suelo en contacto con la piel, activándose con el agua y provocando una reacción exotérmica cáustica propia de la cal viva, provocando a diversos niveles quemaduras de segundo grado con pérdida de sustancia cutánea.

Se recuerda la existencia de este riesgo en deportistas que juegan en campos con líneas pintadas con cal. Se comenta las medidas necesarias para prevención de estas lesiones (normativas de uso de yesos especiales para pintar los terrenos, que no siempre se cumplen).

Anexo: Artículos relacionados:
- La química de la cal viva (de como si mojamos la cal se produce una reacción exotérmica, con desprendimiento de calor): https://rinconciencia.wordpress.com/2011/10/29/la-qumica-de-la-cal-viva/
- http://www.eldia.com/nota/2015-9-27-las-lineas-de-cal-viva-en-canchitas-de-futbol-peligro-para-los-chicos
- http://www.elmundo.es/elmundo/2004/11/13/madrid/1100343635.html
- http://www.lavozdegalicia.es/noticia/barbanza/noia/2014/01/29/jugador-baio-quemo-cal-campo-noia/0003_201401C29C10992.htm


Una versión de este trabajo ha sido presentado como Comunicación Póster en el Congreso de la SECOT (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología) celebrado en La Coruña en septiembre de 2016.

Osteotomía correctora de radio distal de muñeca en jugador profesional de balonmano.

Con el jugador de balonmano
profesional de primera división
Janos Levente "Levy", pocos días
después de la operación.

   Caso clínico.
   Varón de 24 años, de nacionalidad húngara, tres años campeón de Karate y jugador profesional de balonmano (MKB Veszprem, Audieto; y desde 2010 en España: Dominicos de Zaragoza, Pozoblanco).
  El verano de 2012 fue fichado por el equipo gallego Cangas Frigoríficos del Morrazo. Durante esa temporada fue pieza fundamental del equipo. Pero a partir de enero, a raíz de un traumatismo menor, tuvo cada vez más problemas en su muñeca izquierda, en la que había tenido una fractura ocho años antes.
   El resultado de aquella fractura, tratada en Hungría sin operar, no había sido bueno, pues le había quedado una alteración de la orientación de la carilla articular del radio, y ciertas irregularidades en los huesos de la muñeca.
   Cada vez que forzaba esa muñeca se le hinchaba y le dolía, y estaba perdiendo fuerza. Seguía jugado con limitaciones, ya que no se trataba de la mano dominante.
   Estas son las radiografías que muestran como estaba la articulación: la imagen AP (anteroposterior) es prácticamente normal, pero en la radiografía lateral se aprecia claramente la angulación dorsal de la faceta articular del radio:

   Se puede comparar esa Rx lateral con la de la muñeca derecha, la sana, que se muestra a continuación, y en la que se aprecia la correcta alineación del radio:

  En fecha 27 de mayo de 2013 operé a Janos Levente Levi, realizándole una osteotomía del radio para corregir la mala alineación de la carilla articular: el abordaje fue por vía dorsal, y tras identificar y separar los tendones extensores a ambos lados, exponiendo el tercio distal del radio, realizamos una osteotomía (cortar el hueso) de la metáfisis del radio distal) y abriendo el espacio en ángulo hasta conseguir la corrección deseada (previamente calculada y controlando el ángulo con unas agujas de Kirschner). El espacio se rellenó con un fragmento de hueso (autoinjerto óseo estructural) tomado de la cresta ilíaca del mismo paciente, y se fijó con una placa de osteosíntesis conformada de titanio en forma de "hache". También se revisó el dorso del carpo resecando un gran osículo presente entre semilunar y grande. La operación tuvo muy buena evolución, y el paciente volvió a competir sin problemas.

Imagen clínica preoperatoria: deformidad fija "en dorso de tenedor" crónica.

El abordaje dorsal del radio y las agujas K para controlar los ángulos de corrección.
La pinza que aparece por abajo en la foto señala el injerto de hueso de cresta
ilíaca que ya se ha introducido en el espacio abierto tras la osteotomía.

Osteosíntesis de la osteotomía correctora con placa y tornillos.
La placa tiene forma de hache, y la barra que hace de enlace
está situada encima del injerto, y lleva un tornillo.

Como segundo tiempo quirúrgico se realizó una "toillete" del carpo,
resecando un gran fragmento osteocondral (sujeto por la pinza)

Control radiográfico postoperatorio, Proyección AP (anteroposterior) comparativa.
La letra E significa esquerda (izquierda en gallego).

Control rx en la visión lateral, comparativa.

PD: Entrevista a Janos levente Levi en el Blog: Balonmano un sentimiento. Ver.

 

   

Tras la operación, Levi jugó un tiempo en Hungría, y después volvió a España,
jugando en el Puentegenil y en el Guadalajara.