Apuntes Anatomía Aparato Locomotor.- P. Larrauri (2/3).
Segunda parte: Extremidad superior.
Se puede decir que
los monos y gorilas son cuadrúpedos y bípedos optativos: se apoyan sobre todo
en las extremidades posteriores, y las anteriores tienen una importante función
de sostén y apoyo para la marcha. Con la evolución, el ser humano pasa a
posición de bipedestación, y se especializa la extremidad superior para
manipulación de objetos (actividades “manuales”), reconocimiento de objetos por
el tacto (estereognosia), y expresividad corporal.
El esqueleto se
compone de los huesos de la cintura escapular, brazo, antebrazo, muñeca y mano.
Clavícula. (del latín “clavis”, llave). Hueso par. Tiene forma
de ese itálica, de unos 15 cms de longitud. Divide la fosa supraclavicular de la
región infraclavicular. El extremo externo o acromial es aplanado y se articula
con el acromion de la escápula. El extremo interno o medial es el extremo
esternal. En la cara inferior se encuentra el surco para el músculo subclavio,
que va a la primera costilla. Cerca del extremo acromial se distingue el
tubérculo conoide y la línea trapezoide, para la inserción de los ligamentos
del mismo nombre.
Escápula. (también llamada omóplato, del latín “omo”:
hombro, y “plato”: plano). Tiene una forma triangular. La cara costal está
orientada hacia la caja torácica y es ligeramente cóncava (fosa subescapular).
La cara dorsal o posterior tiene un saliente pronunciado que se llama la espina
de la escápula (y termina en el acromion, palpable bajo la piel, y que hace de
techo posterosuperior de la articulación con la cabeza del húmero): divide la
cara posterior en dos fosas: supraespinosa e infraespinosa. La escápula tiene
tres bordes: el espinal o medial, el axilar o lateral, y el superior; en el
borde superior hay un saliente pronunciado hacia delante que se llama apófisis
coracoides (del latín: forma de pico de cuervo), y una escotadura que se llama
coracoidea. El ángulo superoexterno de la escápula se agranda formando la
cavidad glenoidea (donde se va a articular la cabeza del húmero), se observa un
tubérculo supraglenoideo (inserción del biceps), y otro infraglenoideo
(inserción del triceps).
Húmero. Hueso único del brazo. En la epífisis o metáfisis
proximal está la cabeza del húmero con su superficie articular cartilaginosa
esférica. Después está el cuello anatómico, el troquín, y el troquíter (más
voluminoso y posterior); entre ambos salientes está la corredera bicipital
(donde pasa el tendón de la porción larga del bíceps). La transición de la
epífisis a la diáfisis es el cuello quirúrgico. La diáfisis es de
sección entre cilíndrica y triangular. Destaca la impresión deltoidea
(rugosidad en forma de uve para la inserción del músculo deltoides) y el canal
de torsión o surco radial, en la cara posterior de la diáfisis por donde pasa
el nervio radial.
La epífisis o metáfisis distal es aplanada en
sentido anteroposterior (paleta humeral). Hay dos superficies articulares: la
externa redondeada es el cóndilo del húmero (para el radio) y la interna, es la
tróclea humeral (para el cúbito). Hay dos salientes encima: el epicóndilo
(externo) y la epitróclea (interno); por debajo de la epitróclea pasa el nervio
cubital, muy superficial (canal epitrócleo-olecraniano). La fosa posterior,
sobre la tróclea, se llama fosa olecraniana (aloja al olécranon en la extensión
del codo).
Huesos del
antebrazo. El eje del codo está en valgo
fisiológicamente. En posición anatómica el cúbito es interno y el radio
externo: por eso se dice lado cubital y lado radial.
Cúbito. (Ulna). La epífisis proximal, abultada tiene
su cavidad articular o escotadura troclear para articularse con el húmero; dos
salientes la limitan, el olécranon (posterior) y la apófisis coronoides por
delante. En el lado radial de la epífisis se encuentra la cavidad articular para
el radio: cavidad sigmoidea menor o escotadura radial. La diáfisis se va
estrechando hacia distal; tiene sección triangular; del borde externo o radial,
angulado sale la membrana interósea (que va al radio); la diáfisis del cúbito
es subcutánea, palpable facilmente. La epífisis distal tiene la cabeza
articular (para articularse con el radio, se palpa bien en el dorso de la
muñeca) y la apófisis estiloides.
Radio. La epífisis proximal o cabeza radial es
cilíndrica y tiene dos superficies articulares: la cúpula cóncava para el
cóndilo humeral, y el contorno esférico, articulación trocoide, con el cúbito.
La diáfisis tiene un saliente en la zona proximal que es la tuberosidad
bicipital; la diáfisis no es recta sino con forma de ese itálica (importante
para la pronosupinación: el radio gira alrededor del cúbito). La epífisis
distal es mas grande que la proximal; tiene dos superficies articulares: la
cavidad glenoidea para el carpo, y la escotadura cubital para el cúbito; en el
borde radial se palpa la apófisis estiloides (inserción del músculo supinador
largo). La cara anterior es profunda y cóncava, la cara posterior es convexa y
superficial, con surcos para tendones extensores; entre ellos se localiza el
tubérculo de Líster. En la metáfisis radial distal son frecuentes las fracturas
(fractura de Colles).
Huesos de la mano. Hay tres grupos: carpo (muñeca), metacarpo y
falanges.
Carpo. Ocho huesos cortos en dos hileras. La proximal, de
lateral a medial, son : escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme.
Los tres primeros forman el cóndilo carpiano que se articula con el radio. El
pisiforme solo se articula con el piramidal y es un hueso palmar o volar. La
hilera distal son: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso (que tiene la
apófisis unciforme o gancho). Se articulan entre si, con la primera fila del
carpo y con los metacarpianos. El carpo forma una concavidad anterior que es el
suelo del túnel del carpo, por donde pasa el nervio mediano. El escafoides es
un hueso que se fractura con frecuencia y tiene poca vascularización. El
semilunar se luxa en algunos traumatismos de la muñeca.
Metacarpo. Son los cinco huesos que ocupan la palma de la
mano. Son divergentes desde el primero (radial, del pulgar) al quinto. Son
huesos largos cuya epífisis proximal se articula con el carpo, la diáfisis es
cilíndrica, y la cabeza es condílea. La primera articulacion carpo metacarpiana
es la trapeciometacarpiana (TMC) que es del tipo silla de montar o encaje
recíproco.
Falanges. Son los huesos de los dedos. La falange proximal
tiene en su base una cavidad glenoidea (articulación MCF). Las interfalángicas
son articulaciones tipo tróclea o polea. La falange distal tiene una
tuberosidad llamada tuberosidad o penacho, que está entre la uña y el pulpejo.
El pulgar tiene dos falanges (FP y FD) y los demás dedos tres (proximal, media
y distal).
Huesos sesamoideos
de la mano. Se encuentran en relación con
cápsulas articulares. Son constantes en el primer dedo (cara palmar de MCF).
Pueden aparecer también en el segundo y en el quinto dedo (en inserciones
musculares).
Artrología.- Cintura escapular. Es la conexión entre el esqueleto axial y el tórax
con la extremidad superior. Es muy móvil.
Articulación
esterno-clavicular. Formada por la
escotadura clavicular del esternón y el extremo esternal (medial) de la
clavícula. Tiene un disco de fibrocartílago intraarticular (menisco) para la
mejor congruencia. Es una diartrosis de encaje recíproco, con dos grados de
libertad. Reforzada por ligamentos esternoclaviculares (el superior es
interclavicular); también por los ligamentos costoclaviculares y el músculo
subclavio.
Articulación
acromioclavicular. Extremo lateral o
acromial de la clavícula, y acromion del omóplato. Es tipo artrodia, permite
pequeños deslizamientos de dos superficies planas. Reforzada por los ligamentos
acromioclaviculares superior e inferior y por los ligamentos coracoclaviculares
(conoide y trapezoide).
Existe una tercera
articulación o pseudoarticulación que es la articulación escapulotorácica:
tipo “sinsarcosis”, articulación entre músculos; se producen deslizamientos
entre el músculo serrato mayor de la pared torácica, y el músculo subescapular
que está en la escápula.
El movimiento de
ascenso y descenso de la clavícula y la escápula (hombros arriba y abajo),
pivota sobre la articulación esternoclavicular. El adelantamiento de la
clavícula se llama anteversión (hombros hacia delante), y arrastra a la
escápula hacia delante en un movimiento de balanceo llamado movimiento alar.
Miología.-
Elevadores de la cintura escapular: 50º.
Trapecio (fibras craneales): el trapecio es un músculo grande, triangular,
bilateral (los dos músculos configuran la forma de un trapecio). Se inserta en
el occipital, espinosas hasta D12, espina de la escápula y extremo externo de
la clavícula.
Romboides. Tiene dos porciones. Debajo del trapecio, oblicuo, desde espinosas
cérvico-torácicas hasta el borde medial del omóplato.
Angular o elevador de la escápula. Desde las vértebras cervicales al ángulo supero interno
de la escápula.
Descenso de la
cintura escapular: limitado por el
contacto de la clavícula con la primera costilla. Músculo pectoral menor
(de las primeras costillas a la apófisis coracoides), y músculo trapecio
(fibras inferiores).
Anteversión de la
cintura escapular. Musculo serrato
anterior o mayor: desde la caja torácica al borde espinal de la escápula
(al contraerse arrastra hacia la axila la escápula, movimiento alar). Músculo pectoral
mayor (del tórax y esternón al humero). Músculo pectoral menor.
Retroversión de la
cintura escapular: trapecio (fibras
medias) y romboides (acerca la escápula al lado medial).
Articulación del hombro. La enartrosis escápulo-humeral es la articulación
más móvil del organismo. Sus movimientos se asocian con los de la cintura
escapular.
Articulación escápulo humeral o gleno humeral. Es la articulación del hombro en general. Las
superficies articulares son: la cabeza humeral y la cavidad glenoidea de la
escápula, que aumenta su capacidad con el rodete glenoideo de fibrocartílago
(labrum). El techo lo forman el acromion, la coracoides, y el ligamento
coracoacromial. Es una articulación tipo enartrosis con tres grados de
libertad. La unión se refuerza con el manguito capsuloligamentoso (por fuera
del rodete hasta el cuello anatómico; la cápsula es más laxa en la parte
inferior para permitir la elevación del brazo) y por los músculos,
especialmente los que forman el manguito de los rotadores. Por dentro de la
articulación pasa el tendón de la porción larga del músculo bíceps. Hay varias
bolsas serosas, siendo la más importante la subacromial o subacromiodeltoidea,
por encima del manguito de los rotadores.
Movilidad escapulo humeral. Se distinguen 3 ejes de movimiento:
1
eje vertical o
axial (eje de la diáfisis humeral). Son las rotaciones, que llegan a 180º, pero
la rotación total de la extremidad sumando el hombro y el antebrazo es de 360º.
a
Rotación externa. Llega a 80º. Es la que se realiza por ejemplo al
escribir. Músculos: infraespinoso y redondo menor (desde la fosa
infraespinosa por detrás de la cabeza del húmero hasta el troquiter) y deltoides
(fibras posteriores).
b
Rotación interna. Llega a 100º. Músculos: subescapular (de la
fosa subescapular al troquin) redondo mayor (desde el ángulo inferior
del dorso de la escápula hasta la cresta subtroquiniana del húmero) músculo dorsal
ancho (“latisimus dorsi”, amplio en la superficie del dorso del tórax desde
las espinosas bajas, sacro y crestas ilíacas termina en un tendón plano que
rodeando al húmero por dentro del eje vertical termina en el mismo sitio que el
redondo mayor). (los tres músculos anteriores forman la pared muscular
posterior del hueco axilar). Músculo pectoral mayor (desde el tórax al
húmero por delante; forma la pared muscular anterior del hueco axilar). Deltoides
(fibras anteriores, fascículos claviculares)
2
eje transversal.
Son los movimientos de flexión (hacia delante, antepulsión) y de extensión
(hacia atrás, retropulsión).
a
flexión del brazo. Sólo la escapulo humeral consigue 60º; con la
cintura escapular llega a 180º (músculo serrato y músculos espinales que
producen lordosis). Los músculos flexores son: pectoral mayor; deltoides
(fibras anteriores); coracobraquial (de la coracoides a la cara interna
del húmero); bíceps braquial,porción corta (coracoides).
b
Extensión del
brazo. Sólo 50º, limitada por ligamentos glenohumerales
anteriores. Músculos: dorsal ancho; redondo mayor; deltoides (fibras
posteriores); y triceps braquial, porción larga que se inserta en el tubérculo
infraglenoideo de la escápula.
3
eje sagital. Son
los movimientos de ADD y ABD.
a
adducción. En posición anatómica es de 0º por lo que debe
hacerse en flexión o en extensión. Es el movimiento contrario a la abducción,
facilitado por la gravedad. Puede ser activo (por ejemplo sujetar una carpeta
entre el codo y el cuerpo). Músculos: todos los flexores y extensores (que van
del tronco al brazo), menos el deltoides.
b
Abducción. Llega a 180º con la ayuda de la cintura escapular.
Músculo supraespinoso (desde la fosa supraescapular hasta el troquiter;
pasa bajo la articulación acromioclavicular y el ligamento coracoacromial; es
el tendón principal del manguito de los rotadores). Músculo deltoides
(inserciones desde la clavícula, tercio externo, y escápula, espina y acromion;
sus fibras confluyen en forma de delta por encima del hombro hasta la uve
deltoidea del hombro). El supraespinoso y el deltoides llegan a 60 ó 70 º de
abd; a partir de ahí es importante la báscula escapular producida sobre todo
por el músculo trapecio (y asociada al descenso del otro hombro).
En el hombro hay unos movimientos complejos que
suponen la suma de varios movimientos sencillos. Los más importantes son: circunducción
(dibujo de una esfera en el espacio con la extremidad superior) y flexo
extensión horizontal (con el brazo fijado en 90º de abd por contracción
permanente de músculos abductores, realizar movimientos de flexión o
antepulsión y extensión o retropulsión).
Articulaciones del codo. Son tres articulaciones con cápsula y liquido
sinovial común.
Articulación húmero-cubital. Las superficies articulares son la troclea humeral
y la escotadura troclear del cúbito (cavidad sigmoidea mayor). Es una
diartrosis tipo troclear o bisagra, con un eje de movimiento transversal que
permite la flexoextensión. El tope de la extensión es cuando el olécranon choca
con el húmero en la fosa olecraniana.
Articulación húmero-radial. Cóndilo humeral y cúpula de la cabeza radial.
Movimientos de pronosupinación (rotación, conjuntamente con las articulaciones
radiocubitales) y de flexoextensión; es una articulación condílea, pero sus
grados de libertad están limitados porque el radio es un hueso paralelo al
cúbito que tiene una articulación troclear con el húmero.
Radiocubital proximal. Las superficies articulares son el contorno de la cabeza radial y la
escotadura radial del cúbito o cavidad sigmoidea menor. Es de tipo trocoide: el
cilindro radial gira en la cavidad sigmoidea del cúbito. El ligamento anular es
un anillo osteofibroso que mantiene la cabeza del radio en su sitio y facilita
su giro.
Los refuerzos comunes de las articulaciones
del codo son el ligamento lateral interno ( desde la epitroclea al cúbito,
olécranon y coronoides) y el ligamento lateral externo, desde el epicóndilo al
ligamento anular del radio. También sirven de refuerzo los músculos que pasan
por el codo, triceps, braquial anterior, ancóneo y supinador.
Muñeca.
Articulación radiocubital distal. Actúa conjuntamente con su homónima proximal para
ejecutar los movimientos de pronosupinación. También es una diartrosis tipo
trocoide. Las superficies articulares son la escotadura cubital del radio y la
cabeza del cúbito. El estabilizador mas importante es el ligamento triangular,
desde la base de la estiloides cubital a la metáfisis radial, separando esta
articulación de la radiocarpiana.
Movimientos del codo. Flexo-extensión.
Flexión. El límite es el choque del brazo con el antebrazo. Los músculos son
los que cruzan por delante del codo: bíceps braquial: músculo digástrico
(superficial en la cara anterior del brazo) su porción corta sale del apófisis
coracoides y la porción larga del tubérculo supraglenoideo (con un tendón
intracapsular que pasa por la corredera bicipital); la inserción distal es por
un tendón fuerte en la tuberosidad bicipital del radio; superficial a este
tendón se encuentra el “lacertus fibrosus”, expansión aponeurótica hacia los
músculos epitrocleares; las funciones del bíceps son de flexión del codo,
flexión del hombro y supinación del antebrazo. Músculo braquial: se
inserta en el húmero y se sitúa entre éste y el bíceps; se inserta en la
apófisis coronoides. Músculo braquiorradial o supinador largo: se
origina en la diáfisis humeral, borde externo distal cerca del epicóndilo;
forma el relieve externo del antebrazo y es inserta en la estiloides del radio.
Músculos epitrocleares: pronador redondo, palmar menor y flexores
(Cubital y radial =palmar mayor) del carpo: secundariamente son flexores del
codo.
Extensión del codo: limitada por los ligamentos anteriores capsulares y por el choque del
olécranon con el húmero (fosa olecraniana). Es el movimiento que deshace la
flexión (porque en posición anatómica no tendría casi amplitud. El músculo principal
es el triceps braquial, músculo de la cara posterior del brazo; la
porción larga se origina en el tubérculo infraglenoideo; las otras dos
porciones, llamadas vasto interno y vasto externo se originan en la cara
posterior del húmero; la inserción conjunta es el tendón fuerte que llega al
olécranon. Otros músculos extensores son los epicondíleos, sobre todo el ancóneo
(que con forma triangular llega al cúbito).
Movilidad de las art. radiocubitales:
pronosupinación (180º):
Pronación: el cúbito está fijo y el radio gira con su cabeza fija y la metáfisis
distal alrededor del cúbito, quedando cruzado en equis por delante del cúbito.
Los músculos pronadores son el pronador redondo (desde epitróclea a la
cara externa del tercio medio del radio) y el pronador cuadrado
(profundo y distal en el antebrazo).
Músculos supinadores: bíceps braquial (ya visto) músculo supinador corto
(desde epicóndilo al radio en su tercio externo y proximal), y músculo braquioradial
también llamado supinador largo (aunque sólo hace supinación desde una posición
de partida de pronación).
Articulación de la muñeca. Desde el punto de vista funcional, los movimientos
de la muñeca son la suma de los movimientos de las articulaciones
radiocarpiana, mediocarpiana e intercarpianas.
Articulación radiocarpiana: Compuesta por un lado por la glenoides del radio,
junto con la superficie distal del ligamento triangular (que va desde el radio
a la base de la estiloides del cúbito), y por otro por el cóndilo carpiano, formado
por los huesos escafoides, semilunar y piramidal. Es de tipo condílea, con dos
grados de libertad (ejes transverso y sagital). Tiene unos refuerzos de unión
que son los ligamentos radiocarpianos (palmar y dorsal), el cubitocarpiano
dorsal, el lateral interno, y el lateral externo.
Articulaciones carpianas o intercarpianas. Se distinguen tres: 1) Articulaciones entre los
huesos de la primera fila del carpo. Son de tipo artrodia: superficies
de contacto planas con pequeños movimientos de deslizamiento; son tres:
escafo-semilunar, semilunar-piramidal, y piramidal-pisiforme. 2) Articulaciones
entre los huesos de la segunda fila del carpo. Similar a la anterior;
son también tres: trapezo-trapezoidea; trapezoidea-grande, y grande-ganchoso.
3) Articulación mediocarpiana: la primera fila (excluido el pisiforme,
que es volar o palmar) con la segunda. Tiene una superficie articular global de
forma compleja, y contribuye globalmente a la movilidad de la muñeca.
Los medios de unión son la cápsula articular, y los
ligamentos palmares, dorsales e interóseos.
En el plano transversal los huesos del carpo
configuran una concavidad anterior, unida de lado a lado por el ligamento
anular anterior del carpo, que es una banda fibrosa fuerte, de unos 3 cm de
ancho, extraarticular, y que constituye el techo del túnel del carpo (por donde
pasan los tendones flexores de los dedos y el nervio mediano); el ligamento
salta del escafoides y trapecio hasta el pisiforme y ganchoso.
Movilidad de la muñeca. Móvil en 2 ejes: transversal y sagital.
Flexión: 85º de amplitud. Los músculos principales son los epitrocleares
(origen en la epitróclea del húmero; tienen también función de flexión del
codo): son principalmente dos: el palmar mayor (o flexor radial del
carpo), que se inserta en la base del 2º metacarpiano; y el cubital anterior,
que termina en el pisiforme. Ambos tiene tendones supericiales que se ven y
palpan bien. Otro músculo flexor es el palmar menor, que termina
superficial al túnel del carpo, en la aponeurosis palmar (se utiliza con
frecuencia en cirugía como injerto tendinoso). Los flexores de los dedos
también contribuyen a la flexión de la muñeca.
Extensión: 85º. Los músculos son los epicondíleos (origen en el epicóndilo del
codo), con tendones que cruzan la muñeca por su cara posterior o dorsal. Son
tres: el primer radial externo, el segundo radial externo, y el cubital
posterior. Los dos extensores radiales (primero y segundo) terminan en el
dorso de la base del 2º y del 3er metacarpianos; el cubital posterior se
inserta en el dorso de la base del 5º metacarpiano.
Aducción, o inclinación cubital. 40º, producida por la acción conjunta de cubital
anterior (que es flexor) y del cubital posterior (extensor).
Abducción o inclinación radial. 15º. Músculo palmar mayor y extensores radiales (y
también el abductor del pulgar y sus extensores).
Movimiento de circunducción de la muñeca. Es
la combinación de los anteriores movimientos básicos, p.ej. al batir un huevo a
mano. No es tan completa como en el hombro, porque no hay rotación.
Mano y dedos.
Es la estructura anatómica y funcional más compleja
del aparato locomotor, debido a las funciones tan importantes que desempeña:
fuerza y precisión de actividades manipulativas motoras (necesarias para la
vida diaria o especializadas), reconocimiento tactil de objetos
(“estereognosia”), funciones de relación y expresión de sentimientos (caricia,
lenguaje de signos, etc).
Articulaciones de los dedos trifalángicos. (son los dedos 2º al 5º).
Articulación carpometacarpiana: de los huesos
de la segunda fila del carpo con las bases de los metacarpianos (trapezoide con
2º, grande con 3º y ganchoso con los 2 últimos); son artrodias, y en conjunto
pueden ahuecarse hacia la palma de la mano.
Articulación metacarpofalángica (MCF): es el
segmento más móvil de los dedos; en el dorso de la mano se corresponden con los
“nudillos”. Son articulaciones condíleas, de las cabezas de los metacarpianos
con la base de las falanges proximales; permiten sobre todo flexoextensión, y
también desplazamientos laterales.
Articulaciones interfalángicas proximales y
distales (IFP, IFD): son de tipo tróclea, con un eje de movimiento.
La estabilidad de estas articulaciones la
consiguen los ligamentos laterales interno y externo (o cubital y radial) de
cada articulación. La cápsula de las MCF y de IIFF tiene un refuerzo en la cara
palmar que se llama placa volar. También contribuyen a la estabilidad los
tendones de los flexores, extensores e intrínsecos.
Movilidad de los dedos. Se distinguen dos tipos de músculos: 1)
extrínsecos: están situados en el antebrazo y llegan a los dedos por tendones
largos recubiertos de una fina vaina sinovial; 2) intrínsecos: sus vientres
musculares están en la mano, y tienen tendones cortos.
Flexión de los dedos. 1) Flexor común superficial de los dedos. Origen en cúbito y
radio proximales; su masa carnosa ocupa el plano muscular medio de la celda
anterior del antebrazo; se abre en 4 tendones que pasan por el túnel del carpo
y llegan a la base de las falanges medias (poco antes de llegar se abren en 2
bandeletas, que se insertan a ambos lados de la falange) (su función propia es
flexión de la IFP). 2) Músculo flexor profundo de los dedos. Origen en
antebrazo, sobre todo en cúbito (y hasta epitróclea). Es similar al anterior,
pero su vientre es más cubital y más profundo; sus 4 tendones llegan a la base
de la falange distal de los dedos trifalángicos (es el único flexor de IFD). 3)
Músculos lumbricales. Son 4 músculos pequeños y alargados (con forma de
lombriz) que están en la mano, unidos al tendón del flexor profundo y que
terminan en el borde radial de la falange proximal de los dedos, uniéndose al
aparato extensor. Su acción flexiona las MCF y extiende las IIFF. 4) Músculos interóseos
de la mano. Son 7, 3 palmares y 4 dorsales; están entre los metacarpianos y
acaban en las falanges proximales y aparato extensor; su función también es de
flexión de MCF y extensión de IIFF (mano en visera o “intrinsecus plus”), y
también hacen movimientos de lateralización de los dedos en las MCF. 5) Músculo
flexor corto del meñique. Se origina en el 5º metacarpiano y ocupa la
eminencia hipotenar (relieve carnoso en el lado cubital de la palma de la mano,
ocupado por este músculo junto con el abductor y el oponente del meñique); termina
en la base de la FP del 5º dedo (a veces en un sesamoideo). (Los músculos
numerados 3, 4 y 5 son intrínsecos).
Extensión de los dedos. La terminación común de los músculos extensores es
una compleja estructura capsular, aponeurótica y tendinosa que se llama
“aparato extensor”, situada en el dorso de los dedos, desde los nudillos (MCF)
hasta el dorso de la falange distal.
El músculo extensor principal es el Extensor
común de los dedos; se origina en el antebrazo, es superficial en su dorso,
y termina en 4 tendones, uno a cada dedo. Otros dos músculos extensores
extrínsecos son: Músculo extensor propio del índice: más profundo que el
extensos común, consigue la extensión aislada del índice (señalador); Músculo extensor
propio del meñique, cubital al extensor común, y que extiende el 5º
(auricular). Los músculos extensores intrínsecos son los ya citados interóseos
y lumbricales, que extienden las articulaciones interfalángicas.
Movimientos de lateralidad de los dedos. Se
realizan en las articulaciones MCF, que son condíleas. Lo realizan los músculos
interóseos: los interóseos palmares aproximan a los dedos 2º, 4º y 5º al dedo
medio; los interóseos dorsales son separadores de los dedos. Además de ellos,
el abductor del meñique (que está en la eminencia hipotenar) es el separador
del 5º dedo.
Dedo pulgar. Tiene una función especial, el movimiento de oposición,
característico de la especie humana. Para ello tiene una anatomía distinta a
los otros dedos: su origen en la mano es más proximal, está rotado 45º hacia la
linea media, y es más corto (sólo posee dos falanges), con la longitud idónea
para la prensión, las pinzas digitales y la oposición.
Articulaciones del pulgar. Articulación Trapeciometacarpiana (TMC): es del
tipo encaje recíproco o en silla de montar, con 2 grados de libertad, bastante
móvil y resistente. Articulación MCF del pulgar (metacarpofalángica): de tipo
condílea. (En la oposición, estas dos articulaciones, TMC y MCF, realizan
cierta rotación del pulgar, consiguiendo que el pulpejo del pulgar se sitúe
enfrente de los pulpejos de los otros dedos; el primer dedo puede realizar una
especie de circunducción, como el hombro, gracias a la suma de los grados de
libertad de todas sus articulaciones). La última articulación del pulgar es la
interfalángica: es de tipo tróclea, con un solo eje de movimiento (orientado
para conseguir cierta rotación interna de la falange distal).
Movilidad del pulgar.
Flexión. Músculo flexor largo del pulgar: extrínseco, originado en el
antebrazo, epitróclea y cúbito, junto al flexor profundo de los dedos; su
tendón, largo, pasa por el túnel del carpo y llega hasta la base de la falange
distal (consigue la flexión IF del pulgar). Músculo flexor corto del pulgar:
es un músculo intrínseco, originado sobre los huesos del carpo y que llega a la
falange proximal (sesamoideo); forma parte de la “eminencia tenar” (relieve
carnoso en la raíz del primer dedo, formada por los músculos flexor corto,
separador corto, oponente y aproximador del pulgar).
Extensión. 1) Músculo extensor largo del pulgar; originado en el
antebrazo (radio), su tendón hace una reflexión o angulación sobre el tubérculo
de Líster (en el dorso de la metáfisis del radio) y se dirige muy superficial
hasta la falange distal (músculo y tendón para hacer auto-stop). 2) músculo extensor
corto del pulgar; parecido al anterior, menos fuerte, su tendón va recto,
por un túnel osteofibroso sobre la estiloides del radio, y llega sólo a la
falange proximal. 3) músculo abductor (o separador) largo del pulgar, desde
el antebrazo, su tendón va junto al del extensor corto, y llega a la base del
primer metacarpiano. Los tendones del extensor largo por un lado, y de los
otros dos músculos citados por el otro, delimitan en la muñeca la “tabaquera
anatómica”, en cuyo fondo se palpan el escafoides y el trapecio, y la rama
terminal dorsal de la arteria radial.
Abducción. La base de este movimiento, que es la separación del pulgar de la
palma, se da en la articulación TMC (y algo en la MCF). Los músculos
principales son el abductor largo (extrínseco, ya visto como extensor) y
el abductor corto del pulgar, músculo de la eminencia tenar que va desde
el carpo al borde radial de la FP. (El músculo extensor corto del pulgar, por
su disposición, también es abductor).
Adducción. Es la aproximación del pulgar a la palma. Lo realiza el aductor
corto, músculo intrínseco que forma parte de la musculatura tenar, y que va
desde los huesos del carpo y desde el tercer metacarpiano hasta la base de la
primera falange del pulgar, en su lado interno (en un sesamoideo incorporado a
la cápsula articular de la MCF).
Oposición. Permite la pinza pulpejo-pulpejo (pinzas digitales), prensión de
objetos y precisión en manipulaciones. Es un movimiento complejo suma de
flexión, aproximación y rotación interna. Los músculos que lo realizan son los
flexores, el aductor corto y el músculo específico: músculo oponente del
pulgar, que es tenar (está por debajo, profundo al abductor corto), y va
desde el carpo hasta el primer metacarpiano.
El movimiento de circunducción del pulgar es
la suma de los movimientos básicos del pulgar.
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Anexo: VASCULARIZACIÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR.
La angiología
(estudio de los vasos arteriales y venosos, que configuran la red de
vascularización periférica) del MS tiene gran aplicación práctica a la hora de
tomar constantes (pulso, presión arterial) y realizar punciones arteriales y
venosas.
Tras salir del corazón por el cayado aórtico, la
sangre arterial se dirige al MS por la arteria subclavia (como su nombre
indica, pasa por debajo de la clavícula), que da varias ramas para cuello,
cabeza y tórax, y se dirige hacia el hueco de la axila, donde cambia de nombre.
Arteria axilar. Es la continuación de la subclavia. Va por detrás de
los músculos pectorales, acompañada del plexo braquial, la vena axilar y los
ganglios linfáticos axilares. Sus ramas principales son la arteria
acromiotorácica, que después se bifurca en la a. acromial (al
deltoides y acromion) y la a. torácica (al pectoral); arteria
torácica inferior o mamaria externa (irriga los músculos de la pared del
tórax y la mama); arteria subescapular (es la rama de más calibre de la
axilar: irriga músculos de la escápula, y el dorsal ancho y el serrato,
usándose a veces estos músculos en cirugía como colgajos libres vascularizados,
pasándolos a otro sitio suturando arteria y vena); arterias circunflejas
anterior y posterior (forman una red anastomótica alrededor de la
articulación escápulo-humeral).
Arteria humeral o
braquial. Comienza a llamarse así al
salir la a. axilar por debajo del borde anterior del m. pectoral mayor. Es el
eje vascular del brazo, discurriendo por el borde interno del músculo bíceps,
apoyada en el m. braquial anterior. Sus órganos acompañantes principales son
sus dos venas satélites y el nervio mediano (que en el codo va justo medial a
la arteria). La arteria humeral es subaponeurótica (está por debajo, profunda a
la aponeurosis del brazo; por encima de la aponeurosis van la vena basílica y
el nervio braquial cutáneo interno, sensitivo). La rama principal de la a.
humeral es la arteria humeral profunda, que se dirige hacia dorsal y
externo, junto con el nervio radial, por el canal de torsión del húmero,
llegando a la zona del epicóndilo; irriga el tríceps. Otras ramas de la humeral
son las musculares, la nutricia del húmero, la a. colateral interna superior
del codo (al vasto interno del tríceps y codo) y la colateral interna inferior
(a la epitróclea): forman una red anastomótica alrededor del codo. La arteria
humeral es palpable (y comprimible, p.ej. para frenar una hemorragia) en toda
su extensión, sobre todo en el pliegue del codo, donde se toma la tensión
arterial. En el codo, la arteria humeral se bifurca en dos ramas terminales, la
radial y la cubital.
Arteria radial. Va por el borde externo del antebrazo hasta la
muñeca, donde pasa por el canal del pulso, volar, entre el tendón del palmar
mayor y el braquiorradial (o supinador lago, que termina en la estiloides del
radio); después, la arteria rodea la estiloides y pasa por la tabaquera
anatómica (se hace dorsal), para volver a la palma por el primer espacio
intermetacarpiano y terminar en el arco arterial palmar profundo, del
que salen varias ramas por la mano. La arteria tiene dos venas satélites
pequeñas. El nervio radial sólo la acompaña en la zona proximal y media del
antebrazo, pues después se va sólo hacia el dorso de la muñeca y mano. La a.
radial da ramas musculares, la arteria radiopalmar (que va volar al
escafoides para unirse con la cubital en su arco palmar superficial), la
arteria dorsal del pulgar, y la arteria dorsal del carpo.
Arteria cubital. Va profunda por el lado cubital del antebrazo, pasa
interna al tendón del cubital anterior, se mete por el canal de Guyón en la
muñeca, y termina en el arco palmar superficial, del que salen las
arterias digitales (por los espacios intermetacarpianos) que terminan en las
arterias colaterales de los dedos (dos para cada dedo). En el tercio medio del
antebrazo se le junta el nervio cubital, que también pasa por el Guyón, por lo
que las punciones de esta arteria en la muñeca son peligrosas (riesgo de
puncionar el nervio). La rama de más calibre es la a. interósea, tronco
común que sale cerca del codo y enseguida se divide en interósea anterior y posterior,
que bajan hasta la muñeca entre los dos huesos del antebrazo. La arteria
cubital da ramas musculares, ramas a los plexos del codo y muñeca (arteria
transversa del carpo), y la arteria cubitopalmar (que va a unirse a la radial
en la arcada palmar profunda).
La arteria cubital
suele ser dominante en la irrigación de la mano. Para comprobar que con solo
una arteria se vasculariza toda la mano se hace el test o prueba de Allen:
con el puño cerrado, se comprimen ambas arterias en la muñeca; la palma abierta
quedará pálida; se deja de comprimir una de las dos arterias y se comprueba que
toda la mano se enrojece por la hiperemia; se repite la operación liberando la
otra arteria; si en alguna de las pruebas no aparece la hiperemia en 5-10
segundos, es que las anastomosis (arcos palmares) no funcionan bien, y no debe
hacerse punción radial.
Drenaje venoso. Hay un sistema venoso profundo, dos venas satélites que
acompañan a cada arteria principal del MS. Sólo hay una vena axilar, que sobre
la primera costilla se llama vena subclavia.
Venas superficiales: Forman una red de anatomía variable. Hay muchas venas perforantes o
comunicantes que terminan en el sistema profundo. Las venas principales de los
dedos y la mano están en el dorso. Algunas venas importantes son:
Vena cefálica: desde el dorso de la mano, sube por el borde radial del antebrazo,
por el borde externo del bíceps en el brazo, por el surco entre deltoides y
pectoral; y casi al llegar a la clavícula profundiza perforando la aponeurosis
y se angula llegando a la vena axilar.
Vena mediana del codo: conexión de la cefálica a la basílica que va sobre la expansión
aponeurótica del bíceps; suele ser de gran calibre y accesible. La rama que va
a la basílica se suele llamar vena mediana basílica, y es la mejor para
punciones y cateterismos.
Vena basílica. Se inicia en el lado cubital de la red venosa del dorso de la mano;
sube por el borde interno del antebrazo y al llegar al codo pasa de dorsal a
ventral, recibiendo a la v. mediana del codo, y asciende por el brazo medial al
m. bíceps; después perfora la aponeurosis braquial y se hace profunda para
desembocar en el origen de la vena axilar
Anexo 2: INERVACION DEL MIEMBRO SUPERIOR.
Plexo braquial. Proporciona la inervación motora, sensitiva y
vegetativa del MS. Se forma por los nervios raquídeos desde C5 hasta T1. Pasa
del cuello, a través del desfiladero de los músculos escalenos, a la región
supraclavicular y de ahí a la región axilar (donde discurre en relación con la
arteria). Tiene varios troncos y plexos anastomóticos, y da ramas colaterales
para cuello (p.ej.escalenos), tórax (pectoral, romboides, dorsal ancho,
serrato) y músculos escapulares.
Nervio axilar o
circunflejo. Es la primera rama terminal
del plexo. Va hacia la pared axilar posterior y a la articulación del hombro;
inerva el m. deltoides.
Nervio radial. Acompaña a la arteria humeral profunda por el canal
de torsión del húmero (riesgo de lesiones en fracturas de la diáfisis). Inerva
al tríceps. Sobre el codo pasa de posteroexterno a anteroexterno, cerca del
epicóndilo, donde da dos ramas terminales: la anterior, superficial y sensitiva,
que pasa sobre el dorso de la estiloides radial en la muñeca e inerva el dorso
de la primera comisura de la mano. La rama posterior, profunda, motora,
inerva todos los músculos extensores del codo, el carpo y los dedos, así como
el m. supinador. La lesión del nervio radial produce una parálisis con la mano
caída o péndula.
Nervio braquial
cutáneo interno. Sólo sensitivo.
Sigue a la arteria humeral y después a la vena basílica (subcutáneo). Recoge la
sensibilidad de la piel en brazo y antebrazo, en su mitad interna.
Nervio cubital. Va cerca de la arteria humeral en el brazo pero se
separa de ella y va hacia el canal epitrocleo-olecraniano del codo (lugar muy
expuesto a golpes y lesiones). En el antebrazo se hace anterior y se relaciona
con la arteria cubital, pasando con ella por el canal de Guyón. Inerva el m.
cubital anterior y parte de los flexores profundos, así como la mayoría de los
músculos intrínsecos de la mano (salvo los m. tenares); recoge la sensibilidad
del borde cubital de la mano, 5º dedo y mitad del 4º. Su lesión produce
anestesia de esos dedos, imposibilidad de separar o aproximar los dedos
(parálisis de los interóseos de la mano), y posteriormente “garra cubital” (se
quedan flexionados los dedos 4º y 5º).
Nervio Mediano. Va con la a. humeral por el brazo. En el antebrazo
va un poco con la arteria cubital y luego con la interósea anterior. Pasa por
el túnel carpiano, y al salir se ramifica en la rama motora (para los m.
tenares del pulgar) y las sensitivas, para los dedos 1º, 2º, 3º y mitad radial
del 4º. En el antebrazo inerva la mayoría de los flexores (de los dedos y del
carpo) y pronadores.
Nervio
musculocutáneo. Nervio mixto,
motor en el brazo y sensitivo en antebrazo: inerva el bíceps y el braquial, y recoge
la sensibilidad del borde externo del codo y antebrazo.
Anexo 3: Correlación
anatomopatológica de la extremidad superior (aplicaciones prácticas en la
práctica médica / enfermera).
1.
Fracturas
de clavícula
2.
Luxación
acromioclavicular
3.
Contracturas
del trapecio. Síndrome cervicobraquial.
4.
Colgajos
libres vascularizados de Dorsal ancho y de Serrato
5.
Luxación
escápulo-humeral
6.
Tendinitis
subacromial.
7.
Roturas
del Manguito.
8.
Fracturas
de húmero: troquíter; diáfisis; supracondíleas.
9.
Rotura
tendón del bíceps
10.Fractura de olécranon
11.Bursitis de codo
12.Fractura cabeza radial
13.Epicondilitis
14.Epitrocleitis
15.Síndrome de pronación dolorosa
16.Fractura de Monteggia
17.Fracturas de Colles (EDR)
18.Inestabilidad RCD
19.Tendinitis de De Quervein
20.Injerto libre de palmar menor
21.Tenosinoviteis de extensores
22.Fracturas de Escafoides
23.Luxación del semilunar
24.Ganglión de muñeca
25.Síndrome del Túnel Carpiano
26.Fractura del boxeador (cuello del 5º
metacarpiano).
27.Rizartrosis
28.Fractura de Benett
29.Lesión del esquiador (esguince lig colateral
cubital MCF)
30.Mallet finguer
31.Dedo en resorte
32.Heridas de la mano con afectación tendinosa y
v-n.
33.Sección del tendon FPL
34.Tenosinovitis purulenta.
35.Parálisis del plexo braquial
36.ROT bicipital, supinador, tricipital
37.Parálisis del nervio circunflejo
38.Parálisis radial
39.Transposición tendinosa para el ttº. de la
parálisis radial
40.Compresión del N. cubital en el canal
epitrócleo-olecraniano.
41.Síndrome del canal de Guyón
42.Gasometría arterial
