Desbridamiento / escarectomía de herida en mano. El increíble caso del trabajador que no cogió la baja.

   Estos días he atendido un caso interesante (por ser didáctico) en un paciente que me ha resultado sorprendente. Empezando por lo segundo, se trata de un varón de 44 años que sufrió un accidente laboral: un aplastamiento de la mano izquierda, que le quedó atrapada en un rodillo.
   Ya he hablado en otro Post del riesgo de los aplastamientos, y en este caso ocurrió lo peor, pues aunque inicialmente solo se apreció una pequeña herida, evolucionó con edema y necrosis de la piel y del tejido celular subcutáneo del borde interno de la mano, y la zona se infectó.
   El paciente solo estuvo de baja una semana, y después empezó a trabajar y siguió trabajando durante todo el proceso de curación, que duró dos meses, realizando actividades manuales y esfuerzos... No creo que nadie en su lugar hubiera hecho lo mismo (seguir trabajando), sobre todo tratándose de un empleado asalariado y de un accidente laboral.
   Yo atendí al paciente cuando ya llevaba seis días de evolución, y ya estaba tomando antibióticos y le habían puesto en la herida unas tiras de aproximación (steri strips). Tenía edema e hipoestesia (falta de sensibilidad) en la zona cubital de la mano y en el quinto dedo (meñique).
   Tuve que hacerle bastantes curas, realizando escarectomías: limpieza con la punta del bisturí del tejido superficial necrosado o muerto. Pero como ya apuntaba, la necrosis fue más profunda de lo que al principio se sospechaba. Por suerte la capacidad de curación del paciente fue buena y no precisó realizar injertos.
   Si a esas heridas en las que aparecen escaras (capas de tejido muerto, llamadas costras o postillas) solo se le hacen curas consistentes en cambiar el apósito limpiando y desinfectando, la necrosis avanza y la infección se mantiene, y el resultado puede ser catastrófico.

Aspecto primera semana.
Los steri strips ocultan la necrosis.

Escara necrótica. Necesita desbridamiento o escarectomía.

Se hace la escarectomía con bisturí y pinza.
Al ser tejido muerto no duele.
Se procura llegar hasta tejido sano, sangrante. 

Tras varias escarectomías se delimita la necrosis.
y empieza a aparecer tejido de granulación (rojo, vascularizado)

Se desinfecta y se emplea pomada desbridante (pej. Iruxol (R))
Para que no se pegue se puede cubrir con gasa vaselinada (linitul,
aunque si se hace la cura a diario y con pomada no hace falta)

Casi curado, mínima escara cicatricial superficial

Buena movilidad, persiste endurecimiento de partes blandas
y cierta molestia y falta de sensibilidad en el 5º dedo
(debido a la irritación de las ramas nerviosas del nervio
cubital a su paso por la zona lesionada, en la que se ha
producido inflamación con edema y posterior fibrosis).

PD Repaso de Conceptos:
Desbridamiento o limpieza quirúrgica es el procedimiento quirúrgico de eliminación o extracción del tejido muerto, dañado o infectado, para mejorar el estado del tejido restante. Se profundiza (en una o en varias sesiones) hasta encontrar tejido vitalizado y sano.
Escara es una porción de tejido necrosado (muerto), una zona desvitalizada de aspecto costroso, que aparece en la piel, el tejido subcutáneo o la mucosa. Al ser tejido muerto es un caldo de cultivo para la infección (crecimiento de bacterias), y puede dañar (producir infección y necrosis en aumento) a los tejidos profundos y sanos a los que está adherida.
Su extirpación se llama escarectomía, que puede ser tangencial o secuencial (poco a poco, hasta encontrar tejido viable) o radical profunda, llevándose tejido sano, lo que requiere posterior injerto.

Fisura de tubérculo hipertrófico del adductor del fémur en rodilla del futbolista.

Caso clínico. Varón de 31 años que acude a Urgencias por dolor en rodilla derecha, aparecido de forma aguda jugando al fútbol, al incorporarse desde agachado. El dolor es puntual, referido en zona superointerna de la rodilla, sin signos inflamatorios; aumenta con la actividad y sobre todo al palpar. No hay otros datos de lesión articular.
Las radiografías muestran una exóstosis triangular y puntiaguda del tubérculo del adductor mayor en la región supracondílea interna, que se corresponde con el dolor. En la imagen radiológica se aprecia una aparente linea de fisura (fractura sin desplazamiento).
Se indica reposo deportivo y articular.
Se solicita una ecografía que informa exóstosis femoral en la inserción del tendón adductor mayor y signos compatibles con pequeña fisura en su base. El tendón es normal.
Mejora con reposo y actividad progresiva. El caso está abierto.

Comentarios. Es un caso peculiar, pues no es frecuente encontrar esa exóstosis en el tubérculo del adductor, y menos que se fracture. No he encontrado ningún caso publicado.

No parece tratarse de un osteocondroma, pues la punta triangular no es habitual en ese tipo de tumores del crecimiento, aunque no se descarta que ese pudiera ser el origen de la exóstosis.

Otra opción es un proceso prolongado de tracción repetitiva, aunque el paciente no tuvo nunca síntomas previos ni antecedentes traumáticos.

Se agradecen opiniones o aportaciones.

ANATOMÍA NORMAL DEL FÉMUR DISTAL.