La variabilidad biológica y los nódulos de Heberdén (artrosis en los dedos de las manos)

Esta foto se la he hecho esta mañana a un paciente que ha venido a consulta por otro motivo. Y me he hecho esta pregunta: ¿por qué los nódulos aparecen en unos dedos sí y en otros no? El tercer dedo de la mano derecha está sano, y los dos pulgares también. ¿Por qué? ¿Alguien o sabe?

La variabilidad biológica es sorprendente e inexplicable...

Los nódulos de Heberden son abultamientos o nudosidades visibles y palpables que aparecen en las articulaciones interfalángicas distales de los dedos de las manos. Son propios de la artrosis, enfermedad de carácter hereditario que se caracteriza por desgaste y deformidad en el cartílago de las articulaciones. Esos nódulos afectan de forma más o menos simétrica a ambas manos, y provocan una discreta limitación de la movilidad de las articulaciones. Aunque son muy llamativos y afectan a la estética, sólo en algunos casos provocan una deformidad incapacitante y dolorosa en algún de dedo, que precisa operación. Se llaman así -nódulos de Heberden- por el médico inglés William Heberden, fallecido en 1801, que fue el primero que escribió sobre esa localización característica de la artrosis...

¿Puede desaparecer una calcificación del hombro?

 

Radiografía donde se muestra una calcificación subacromial (debajo del acromion) en el hombro izquierdo de una paciente de 40 años, que presenta dolor y limitación del movimiento en ese hombro. 

Seis meses después la calcificación se ha reducido. Solo ha seguido reposo relativo, algunas sesiones de fisioterapia, y medicación antiinflamatoria. Ya no tiene dolor. 

La ecografía al inicio del proceso muestra la calcificación de 16.5 mm de diámetro máximo.

COMENTARIO:

Las calcificaciones subacromiales del hombro son frecuentes y se asocian con patologías de tendinitis, tendinosis o entesitis: y clínicamente presentan dolor, que aumenta con ciertas posturas y con actividad, y a veces se asocian con chasquidos. Se forman como consecuencia de tendinitis crónicas: las células del tendón se irritan, pierden su trofismo (su vitalidad, es "como si se acartonaran") y en la zona de lesión se empieza a depositar calcio. Cuando pasa el tiempo y gracias la tratamiento conservador (reposo, antinflamatorios, rehabilitación, electroterapia, infiltraciones..) mejora el estado del tendón, y se cura, es posible y frecuente que las calcificaciones desaparezcan. En otros caso persiste la tendinitis o tendinosis, y a veces hay que operar. Cuando las calcificaciones son grandes puede indicarse terapia con ondas de Choque yo punción y aspiración (pues no son duras, y cuando las operamos vemos una pasta blanca que se deshace...).

Esas calcificaciones no tienen nada que ver con la ingesta de leche o de calcio, ni con el estado de calcificación de los huesos. 

Clavo atravesando la mano. Caso clínico.

Caso clínico. Accidente laboral. Trabajador enviado a Urgencias tras clavarse un clavo disparado por una pistola de clavos. Aporta unas radiografías, viene con el guante puesto y en centro de salud se le ha puesto un vendaje y analgesia.

Paciente con buen estado general, tranquilo y colaborador, por lo que se decide realizar la intervención en urgencias. 

Se inicia antibiótico para prevención de la infección. Se le retira el guante con cuidado. Por suerte el guante tiene el interior de gomaespuma y no hay sospecha de que con el clavo haya entrado material textil del guante.
Tras retirar el guante se explora la sensibilidad de los dedos para descartar lesión de los nervios colaterales y digitales: la sensibilidad es normal. La movilidad de los dedos es normal, salvo la del  4º dedo que está dificultada, con dolor.
El clavo entra por la palma de la mano a nivel de la cabeza del tercer metacarpiano, en dirección oblicua: y sale por el dorso de la mano, detrás de la cabeza del quinto meta.
No hay sangrado activo ni signos de lesión arterial.
Procedo a anestesiar con infiltración de mepivacaina en nervios mediano y cubital en muñeca.

Se pueden apreciar las dos punciones
para anestesia local en la muñeca.

Una vez anestesiado y previa limpieza de mano y clavo, corto el clavo en su punta para probar la cizalla, consiguiendo un corte limpio con moderado esfuerzo. Proceso entonces a cortar en la palma, bajo la cabeza del clavo para dejarlo sin cabeza y poder sacarlo hacia el dorso, siguiendo el mismo sentido en que entró. Hago esto debido a que el clavo tiene dos alambres adheridos que podrían causar lesión de partes blandas si se retirara el clavo tirando hacia atrás (por efecto anzuelo).
El clavo sale tirando de la punta. Sangra algo. Se recupera la movilidad completa del 4º dedo (se sospecha lesión parcial del tendón flexor de ese dedo).
Se hace cura y control radiológico, comprobándose que ha quedado un pequeño resto de alambre metálico en la base de la falange proximal del 4º dedo.
Se decide tratamiento conservador.con reposo y calmantes y antibiótico. Si en la evolución aparece infección o complicación (perdida de movilidad) se procedería a realizar exéresis del alambre y revisión del tendones.

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Sinostosis radiocubital congénita en trabajador.

Caso clínico: Paciente de 40 años, trabajador en la construcción naval (calderero y soldador, manejando piezas de metal) que acude hoy a urgencias con una herida en el codo. Lo peculiar del caso es que tiene totalmente bloqueada la movilidad de rotación del antebrazo derecho, desde su infancia, y sin embargo trabaja sin ningún problema, quizá con una mínima limitación funcional.

Hacemos radiografías (ver arriba) y se confirma la sospecha de sinostosis radiocubital congénita. Es una anomalía del crecimiento, probablemente genética, en la que durante el desarrollo temprano no se separan bien los dos huesos del antebrazo (cúbito y radio) y quedan unidos en la zona proximal (cerca del codo) por un "puente" de hueso que impide el movimiento de rotación fisiológico entre ambos huesos, necesario para poder hacer las rotaciones del antebrazo (movimientos de atornillar o de abrir con unas llaves una puerta), la supinación (rotación externa o hacia fuera) y la pronación (rotación interna, hacia dentro).

Hay trabajadores que se quejan de limitaciones funcionales mucho menores, y dicen que no pueden trabajar... Este paciente nos da a todos una lección de cómo adaptarse a limitaciones anatómicas.

Este caso me ha recordado que hace unos 25 años, cuando yo era más joven que ahora, operé a un chico de 10 años que tenía bloqueada la rotación del antebrazo. El padre me aseguraba que su hijo (adoptado y proveniente de un país Africano) movía el brazo perfectamente hasta que se dio un golpe unos días antes. La Radiografía mostraba el puente óseo. Yo entonces no conocía la enfermedad de la que estamos hablando, que es muy rara, e inicialmente pensé que se trataba de una osificación postraumática. Estudié el caso, modifiqué el diagnóstico, y realicé la cirugía, resecando el puente óseo e interponiendo un trozo de grasa obtenido de la nalga del paciente, para evitar que se volviera a formar el puente, tal como preconizaban los traumatólogos que habían estudiado y tratado  y publicado más casos de sinostosis. El resultado no fue excelente, y la herida de la nalga se complicó: pero el paciente recuperó algo de rotación. El padre de la criatura no quiso aceptar la etiología o causa de la enfermedad de su hijo, y no quedó muy contento con el resultado, porque esperaba que pudiera recuperar todo el movimiento y quedara completamente normal, algo prácticamente imposible en estos casos.
En pacientes mayores se puede hacer una resección segmentaria del radio proximal para facilitar algo de rotación. Pero a la vista del caso presentado, el tratamiento conservador (no operar) puede ser considerado una muy buena indicación: se evita pasar por el quirófano, con todos los riesgos que conlleva, y se garantiza un resultado funcional excelente, como el del paciente que hemos atendido hoy.

Para saber más:
https://pap.es/articulo/12617/por-que-este-nino-coge-mal-los-cubiertos-un-caso-de-sinostosis-radiocubital

Gran "ratón articular" (fragmento osteocondral) en rodilla.

Llamamos "ratón articular" a un fragmento de hueso que se desprende del fémur y queda dentro de la rodilla, moviéndose de un sitio a otro. Habitualmente es hueso rodeado de cartílago, y su origen suele ser una osteocondritis disecante o una fractura.
Si no da síntomas no hace falta tratarlo: pero si se mueve y se coloca en la superficie articular o en algún sitio donde duele o provoca bloqueos, hay que extirparlo.

Caso clínico: Varón de 45 años que sufre traumatismo en su rodilla jugando fútbol.
La Radiografías muestran un fragmento radiodenso en la escotadura intercondílea, delante del ligamento cruzado anterior. Se corresponde con un fragmento osteocondral desprendido del cóndilo femoral (zona de no apoyo).

El paciente empezó a presentar síntomas diversos de dolor y bloqueo al moverse libremente dentro de la articulación. La Resonancia Magnética confirma la lesión, y evidencia derrame sinovial (se aprecia en color blanco).

Se realizó artroscopia (visión exploradora dentro de la articulación) y extirpación del fragmento con mínima artrotomía (corte desde la piel hasta la articulación, de 2.5 cm).
La evolución clínica fue muy buena.
En la siguiente imagen de la pantalla de artroscopia se observa el cóndilo femoral interno (desde las 8 hasta la una), el ratón ovoideo o esférico (en el centro y algo hacia la derecha), y la superficie de la tibia con una zona de tejido sinovial (zona de abajo).

Esquema de la visión intra-articular del ratón con el artroscopio:

El fragmento articular ya fuera de la rodilla, con la pinza "grasp" con la que conseguí cogerlo, y una cánula de lavado:

El fragmento osteocondral está compuesto por un núcleo de hueso (color amarillento) que está rodeado de cartílago (color blanco), cuyas células sobreviven gracias al liquido sinovial.

Comparación del tamaño del fragmento osteocondral con una hoja de bisturí:

Amputación estética del segundo dedo: mano de Mickey Mouse.

Se llama "mano de Mickey Mouse" la mano compuesta por un pulgar y tres dedos.

   En caso de tumores o traumatismos graves del dedo índice se recomienda la amputación plástica o estética del índice, convirtiendo la mano pentadáctila en una mano con 4 dedos útiles y efectivos.
   Un segundo dedo insensible o rígido no solo es inútil, sino que causa importantes interferencias en la actividad o trabajo manual.
   El resultado de esa amputación, acortando el segundo metacarpiano, es una mano funcional y estéticamente excelente, con un defecto que prácticamente pasa inadvertido a la vista.

   Hoy he atendida a una paciente que ha venido con su marido, al que yo había operado hace 31 años en el Hospital Povisa. Se había lesionado con una sierra circular en la mano izquierda, causando un importante destrozo óseo y de partes blandas en el segundo dedo. El resultado fue muy bueno, y el enfermo está contento y agradecido: nunca ha tenido dolor ni limitaciones. 
  El mismo paciente me ha enseñado la diapositiva que le di entonces de su caso, que reproduzco:

Accidentes causados por los bolardos, trampas para ciclistas y para peatones.

   Hay quien defiende los bolardos, otros dicen que hay que eliminarlos todos. Cada uno tiene su punto de vista diferente... Pero lo que sí es seguro es que los bolardos son peligrosos para la salud de las personas, y que ocasionan muchos accidentes y lesiones. Pongo dos ejemplos de pacientes que he tratado.

   La primera foto es de un ciclista que rozó con la rueda un bolardo del carril bici. La caída le produjo un esguince en el hombro y erosiones diversas. La foto está tomada una semana después de la caída.

   El segundo caso es un octogenario que al salir a la calle tras el confinamiento por la pandemia de Covid-19 tropezó con un bolardo en una calle de Vigo y cayó al suelo. Se hizo heridas en la mano y antebrazo (que fueron suturadas en Urgencias), con un gran hematoma difuso y edema (ver la mano en la foto), y heridas en rodilla y pierna.

   Un BOLARDO se define como un poste bajo situado en el suelo para impedir o dificultar el paso o el aparcamiento de vehículos. Están por tanto relacionados con el tráfico, pero no figuran en los textos legales de tráfico: no son por tanto imprescindibles.

Hemos vivido muchos años sin bolardos, y todavía no he encontrado ningún estudio que demuestre que sirven para algo.

   Sin embargo, muchos alcaldes españoles se han aficionado a llenar las aceras de bolardos, que a veces sustituyen a los árboles... Y como obstáculos físicos que son, los bolardos suponen un peligro para los viandantes, especialmente para los discapacitados.

   Los bolardos bajos de los carriles bicis han sido denunciados por encubrir malversación de fondos públicos. Basta una raya continua (mejor con fisuras transversales) para impedir que un coche cambie de carril, y si cualquier vehículo a motor quiere girar e invadir otra zona puede pasar por encima de esos bolardos.

    Para los ciclistas esos bolardos de los carriles bici son una amenaza constante, equiparables a los guardarrailes para los motoristas (que se prohibieron en 2018). Los ciclistas y sus asociaciones se quejan de su existencia, y piden que se retiren esos bolardos, que consideran un peligro: Ver.

    Es raro el ciclista habitual que no conoce a alguien que haya sufrido una caída al pisar con la rueda un bolardo, o que no se ha caído él mismo. Y son motivo de preocupación continua. En mi opinión dan muchos más problemas de los que presuntamente evitan.

   En cualquier caso no podemos dar el tema por resuelto, y hay que buscar solución a un problema real: el de los accidentes causados por los bolardos.

PARA LEER MÁS:

El presidente de una asociación motera explica las amenazas que suponen los bolardos y por qué deben suprimirse. VER.

Granada ciudad libre de bolardos. VER.

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Fractura de hueso sesamoideo peroneo por sobrecarga. Fractura causada indirectamente por el coronavirus.

   (Digo medio en serio medio en broma que es una fractura causada por el coronavirus porque las medidas de restricción tomadas por la pandemia ocasionaron una sobrecarga de trabajo en todos los supermercados...): Ayer atendí a una mujer de unos 45 años, trabajadora de uno de esos supermercados que por ese motivo lleva todo este mes trabajando mucho más de lo habitual, muchas horas al día de pie y caminando... Hace poco empezó a tener dolor intenso en el pie, sin haber sufrido ningún traumatismo, y vino a Urgencias, y después vino a consulta de Trauma.
   El dolor se localizaba en el borde lateral, en la zona previa a la base del quinto meta, correspondiente a la cara lateral del hueso cuboides. La Radiografía concreta el diagnóstico: fractura del "os peroneum" (señalada con la flecha roja).

   Los huesos sesamoideos son pequeños huesos redondeados u ovalados que están en medio de un tendón, en una zona en la que el tendón está sometido a mayores fuerzas de compresión o roce. Los huesos sesamoideos se encuentran en diversas articulaciones del cuerpo; algunos con constantes en todos los humanos, pero otros no los tienen: hay bastantes variaciones de unas personas a otras.
   Como caso especial, la rótula de la rodilla es un hueso sesamoideo muy grande, siempre presente, que por consenso anatómico no se considera un sesamoideo sino un hueso propio del esqueleto.

La flecha señala el tendón peroneo lateral largo,
dentro del cual y a ese nivel está el "os peroneum".

  El os peroneum o hueso sesamoideo peroneo es inconstante: está presente en el 40% de las personas. Se encuentra dentro del tendón peroneo lateral largo, en la zona donde se angula desde el lado externo del tobillo, bordeando el hueso cuboides del tarso, para transcurrir por debajo del mismo (por el canal del cuboides para el tendón peroneo) hasta insertarse en la base del primer metatarsiano. Este tendón es importante para mantener el arco del pie y controlar la pronación y la supinación (inclinaciones laterales del tobillo y del tarso).
  La patología del os peroneum es frecuente en deportistas, y en las publicaciones médicas es llamada "Painful os peroneum syndrome" (POPS): síndrome del hueso peroneo doloroso.
   Puede ser aguda, por un traumatismo puntual (por ejemplo una torsión considerada inicialmente un esguince) sobre un tendón peroneo sano, pero es más frecuente que sea crónica, sin relación con ningún traumatismo agudo, por sobrecarga mecánica y movimientos repetidos: suele deberse a aumento del entrenamiento o de la actividad, y a veces está relacionada con uso de calzado inapropiado o con caminar mucho por terreno irregular. Cuando no hay hueso peroneo, la misma sintomatología clínica puede estar ocasionada por una tenosinovitis del tendón peroneo lateral largo. En algunos casos el tendón se puede romper.
   Con la sobrecarga, el os peroneum pasa por una fase de insuficiencia ósea o fractura de estrés (microfracturas acumuladas), y puede acabar fracturándose o necrosándose.
   Hay personas que tienen un os peroneum bipartito asintomátivo (aparece en la radiografía dividido en dos partes) y puede abrirse por la zona de unión (por la sobrecarga) que es una zona de tejido fibroso o cartilaginoso que mantenía unidos las dos partes o fragmentos, y si se abre y duele también se considera una fractura. No siempre es fácil distinguir un os peroneum bipartito de una fractura, y puede ser útil hacer una Resonancia.
   El tratamiento del POPS en la mayoría de los casos es conservador, con reposo, tobillera o cincha metatarsiana, plantilla, pomadas y antiinflamatorios. Solo algunos casos rebeldes al tratamiento, que no evolucionan bien, pueden precisar cirugía.

   Ref. En inglés: https://www.fifamedicalnetwork.com/os-peroneum/


PD. A las seis semanas de evolución la paciente empieza a experimentar bastante mejoría, con molestias tolerables. Sigue usando la tobillera para trabajar, pero ya no tiene dolor. La Radiografía muestra tres pequeños fragmentos del os peroneum en aparente proceso de consolidación:

Desbridamiento / escarectomía de herida en mano. El increíble caso del trabajador que no cogió la baja.

   Estos días he atendido un caso interesante (por ser didáctico) en un paciente que me ha resultado sorprendente. Empezando por lo segundo, se trata de un varón de 44 años que sufrió un accidente laboral: un aplastamiento de la mano izquierda, que le quedó atrapada en un rodillo.
   Ya he hablado en otro Post del riesgo de los aplastamientos, y en este caso ocurrió lo peor, pues aunque inicialmente solo se apreció una pequeña herida, evolucionó con edema y necrosis de la piel y del tejido celular subcutáneo del borde interno de la mano, y la zona se infectó.
   El paciente solo estuvo de baja una semana, y después empezó a trabajar y siguió trabajando durante todo el proceso de curación, que duró dos meses, realizando actividades manuales y esfuerzos... No creo que nadie en su lugar hubiera hecho lo mismo (seguir trabajando), sobre todo tratándose de un empleado asalariado y de un accidente laboral.
   Yo atendí al paciente cuando ya llevaba seis días de evolución, y ya estaba tomando antibióticos y le habían puesto en la herida unas tiras de aproximación (steri strips). Tenía edema e hipoestesia (falta de sensibilidad) en la zona cubital de la mano y en el quinto dedo (meñique).
   Tuve que hacerle bastantes curas, realizando escarectomías: limpieza con la punta del bisturí del tejido superficial necrosado o muerto. Pero como ya apuntaba, la necrosis fue más profunda de lo que al principio se sospechaba. Por suerte la capacidad de curación del paciente fue buena y no precisó realizar injertos.
   Si a esas heridas en las que aparecen escaras (capas de tejido muerto, llamadas costras o postillas) solo se le hacen curas consistentes en cambiar el apósito limpiando y desinfectando, la necrosis avanza y la infección se mantiene, y el resultado puede ser catastrófico.

Aspecto primera semana.
Los steri strips ocultan la necrosis.

Escara necrótica. Necesita desbridamiento o escarectomía.

Se hace la escarectomía con bisturí y pinza.
Al ser tejido muerto no duele.
Se procura llegar hasta tejido sano, sangrante. 

Tras varias escarectomías se delimita la necrosis.
y empieza a aparecer tejido de granulación (rojo, vascularizado)

Se desinfecta y se emplea pomada desbridante (pej. Iruxol (R))
Para que no se pegue se puede cubrir con gasa vaselinada (linitul,
aunque si se hace la cura a diario y con pomada no hace falta)

Casi curado, mínima escara cicatricial superficial

Buena movilidad, persiste endurecimiento de partes blandas
y cierta molestia y falta de sensibilidad en el 5º dedo
(debido a la irritación de las ramas nerviosas del nervio
cubital a su paso por la zona lesionada, en la que se ha
producido inflamación con edema y posterior fibrosis).

PD Repaso de Conceptos:
Desbridamiento o limpieza quirúrgica es el procedimiento quirúrgico de eliminación o extracción del tejido muerto, dañado o infectado, para mejorar el estado del tejido restante. Se profundiza (en una o en varias sesiones) hasta encontrar tejido vitalizado y sano.
Escara es una porción de tejido necrosado (muerto), una zona desvitalizada de aspecto costroso, que aparece en la piel, el tejido subcutáneo o la mucosa. Al ser tejido muerto es un caldo de cultivo para la infección (crecimiento de bacterias), y puede dañar (producir infección y necrosis en aumento) a los tejidos profundos y sanos a los que está adherida.
Su extirpación se llama escarectomía, que puede ser tangencial o secuencial (poco a poco, hasta encontrar tejido viable) o radical profunda, llevándose tejido sano, lo que requiere posterior injerto.