Una fractura diferida de tibia que pasó desapercibida.

Caso clínico.
He atendido a un paciente varón, de 50 años, que hace 35 días sufrió el impacto directo de una piedra en su pierna derecha. Le produjo dolor intenso y una herida.
Acudió a Urgencias. Se hizo una radiografía que era normal, y se hizo cura de la herida.
Lo revisó otro Traumatólogo tres días después, y seguía con dolor en el tercio distal de la pierna y en el tobillo, por lo que le pidió una Resonancia Magnética (RM). El paciente se hizo esa prueba una semana después, pero como iba mejor no acudió a revisión.
Pero tres semanas más tarde dio un pequeño golpe contra el suelo, apoyando la pierna, y notó aumento del dolor, por lo que acudió de nuevo al Hospital, y esta vez a mi consulta.
La RM del tobillo (hecha 20 días antes) evidenciaba tenosinovitis del extensor común de los dedos y algo de líquido en la articulación astrágalo-escafoidea. Nada grave. En la pierna se observaba edema en tejido celular subcutáneo con edema subperióstico y en médula ósea de la tibia, con dudas sobre posible etiología traumática o infecciosa. El aspecto de la herida era de sobreinfección, con escara central necrótica de 1.5 cm de diámetro, y celulitis periférica eritematosa (infección de aspecto no muy agresiva). Interpreté que el dolor y todos los hallazgos eran por esa infección. Le hice y prescribí curas, y un ciclo de antibiótico (Ciprofloxacino 500mg/12 h 7 días), reposo relativo y revisión en una semana.
Cuando el paciente volvió, la herida estaba mucho mejor, sin embargo tenía cada vez más dolor en la pierna, y no podía apoyar el pie en el suelo, necesitando usar muletas para desplazarse. Me extrañó mucho esa evolución, porque además el paciente no estaba en situación de baja (y a veces algún paciente simula dolor e incapacidad, pero no era el caso). Y aunque no había muchos motivos, se me ocurrió pedirle una nueva radiografía. El paciente dijo que ya le habían hecho una, y una RM, y que no se había visto nada en esas pruebas: pero insistí. Y la sorpresa fue que la radiografía mostró una fractura sin desplazar en la tibia, en la zona del impacto de la piedra.
La explicación al misterio es que el impacto inicial había ocasionado una fisura, imperceptible en la primera radiografía (era completamente normal) y en la RM (solo se veía un poco de edema óseo, que se consideró consecuencia de la herida y no se valoró como fisura); y que en el segundo traumatismo, que fue de poca energía, la fisura se abrió y causó dolor por inestabilidad en el foco.
Si no se hubiera hecho esa segunda radiografía y le hubiera dicho al paciente que siguiera andando, que no tenía nada grave, quizá se podría haber producido un desplazamiento secundario de la fisura, que incluso hubiera podido exigir tratamiento quirúrgico.

La primera Radiografía, normal.

Resonancia en secuencia T2, normal.
El marcador redondo señala la zona de la herida.

RM en secuencia STIR, que muestra ligero edema oseo
(se ve un poco más blanco) en la tibia derecha.

La Rx hecha 5 semanas después del traumatismo,
donde se aprecia la línea de fractura (no desplazada),
sobre todo en la proyección lateral (a la izquierda y arriba)

Rx de control un mes después.
Se empieza a ver el callo de consolidación perióstico
alrededor de la fractura.
Persiste limitación y dolor al andar,
pero cada vez menos.

Lesiones ligamentosas y luxaciones de los dedos: no se debe mover antes de tiempo.

Paciente de 40 años. Sufrió un impacto directo jugando baloncesto, resultando con luxación del 5º dedo de la mano izquierda (articulación IFP, inter-falángica proximal). Se redujo en urgencias por medio de un tirón.
Siguió revisión en consulta de Trauma y se mantuvo inmovilización con férula de aluminio.
Pero a los 15 días el paciente se encontraba bien y pidió el alta. Se le aconsejó precaución y mantener vendaje.
Pero el paciente empezó a jugar partidos y el dedo se le inflamó mucho.
Acudió de nuevo a consulta un mes más tarde, con inflamación importante, con dolro y rigidez.
La Ecografía realizada evidenciaba engrosamiento capsular difuso, engrosamiento del ligamento colateral radial, y rotura central de la placa volar. La Radiografía muestra congruencia en flexo.

Tras 5 semanas de fisioterapia ha mejorado algo, pero persiste rigidez. No tiene dolor y causa alta de nuevo. Aunque podrá mejorar poco a poco y a largo plazo, lo más probable es que queden secuelas definitivas, y que nunca vuelva a recuperar el movimiento completo de esa articulación ni la función completa de ese dedo.

Dos enseñanzas que obtenemos de este caso:
No todas las lesiones ligamentosas de los dedos de la mano acaban bien: el factor personal de cada paciente tiene una influencia incontrolable, pues unos pacientes curan muy bien y recuperan la movilidad enseguida y completamente, mientras que otros pacientes con la misma lesion hacen una fibrosis interna abundante (como en este caso) y acaban con una inflamación crónica de la articulación que causa rigidez y a veces dolor.
La otra enseñanza es que es mejor inmovilizar la articulación (o no forzarla) al menos tres semanas, para tratar de evitar que se desencadene ese proceso de fibrosis.

PD. Repaso de conceptos: 

Esguince: rotura parcial o total de cápsula y ligamentos que unen un hueso a otro en una articulación. Se produce por una angulación forzada, y a veces ocasionan una pequeña fractura por arrancamiento.

Luxación: rotura capsular y ligamentosa en una articulación que produce pérdida de contacto de las dos superficies articulares ("el hueso se sale del sitio")

Esquema de articulación y lesiones.
Donde pone ligamentos debería poner cápsula reforzada por ligamentos.
Cuando se produce una luxación lo habitual es que rompa también la capsula.

PD2. Enlace a otro artículo relacionado: tratamiento quirúrgico de fractura articular de dedo: VER