Sutura del tendón del triceps braquial en un culturista. Caso clínico.

   Introducción:
   El tríceps braquial es un gran músculo situado en la cara posterior del brazo, entre el bombro y el codo. Sus tres vientres musculares (dos de los cuales -los vastos- se originan en el húmero, y el tercero -central y más largo- en la escápula) se unen en un tendón conjunto que se inserta en el extremo proximal del cúbito, en la porción que se llama olécranon (del griego ole -codo-, y cranion -cabeza-: cabeza del codo).

Sergio entrenando. Lo raro es
que no se rompa más cosas...

   La rotura del tendón del tríceps es excepcional: suele ocurrir casi siempre en la inserción del tendón en el hueso (y entonces se llama avulsión, o arrancamiento tendinoso); también puede romperse en la unión entre músculos y hueso, o en la zona media del tendón.
   Dentro de su rareza, es una lesión que ocurre con cierta frecuencia en los culturistas y en jugadores de fútbol americano.

El músculo triceps braquial (en color)
realiza la extensión activa del codo.

   La rotura se produce en la gran mayoría de los casos por un traumatismo agudo indirecto: un esfuerzo o una contracción brusca contra resistencia que supera la capacidad de anclaje de las fibras de inserción del tendón en el olécranon.
   Ese mecanismo patológico es habitual en deportistas, ocasionando roturas en otros tendones, como el de Aquiles, el extensor largo de los dedos de la mano (mallet finger), el tendón distal del bíceps braquial, el tendón del cuadriceps, el poplíteo, los flexores de los dedos...
   Cuando se produce la rotura se genera una gran inflamación en la zona, con hematoma, que se acompaña de incapacidad total para la extensión activa del codo. Sin embargo, si no se hace bien la exploración el diagnóstico puede pasar desapercibido, pues el codo se extiende pasivamente gracias a la fuerza de la gravedad. El diagnóstico clínico puede confirmarse con ecografía o Resonancia, útiles para planificar la cirugía. Las radiografías laterales pueden identificar calcificaciones indicativas de tendinitis crónica insercional.

Durante la intervención, en el Quirófano de
El Castro. Me ayuda el Dr Angel del Santo,
médico traumatólogo oriundo de Cuba.

   Las roturas o avulsiones totales deben ser reparadas quirúrgicamente. Sólo en casos especiales, en pacientes con poca actividad física o en roturas parciales, puede plantearse el tratamiento conservador (no operar).
   Las complicaciones principales del tratamiento quirúrgico son la infección y la re-rotura. Al ser una lesión poco frecuente no hay consenso sobre cuales son las mejoras técnicas quirúrgicas a emplear ni sobre los protocolos postoperatorios y de Rehabilitación. El periodo de Rehabilitación varía entre tres y seis meses, a veces más. En líneas generales suele quedar como secuela una limitación moderada de la movilidad y de la fuerza (inferior al 10%).

En el centro, Sergio F.G., triunfador en competición.

   Caso Clínico.
   Varón de 35 años, culturista de alto nivel (ganador de competiciones internacionales) y entrenador.
  En el curso de un entrenamiento comienza a notar dolor intenso en el codo derecho, acompañado de gran inflamación y falta de fuerza (con dolor al mover). Acude a Urgencias en otro Hospital (en otra ciudad) donde es diagnosticado de bursitis de codo, siendo tratado con reposo, cabestrillo, antiinflamatorios y antibióticos.
   Ante la mala evolución requiere nuevas atenciones médicas en las que no llegan a hacer el diagnóstico correcto. Ante su insistencia, le solicitan una Resonancia Magnética que aclara el problema. Acude a Consulta al Hospital El Castro ya con el diagnóstico hecho (por la RM) aunque más de tres semanas después de haber sufrido la lesión (lo que puede dificultar la cirugía debido a la retracción del músculo). Se le explica el procedimiento a seguir, se realizan análisis y estudios habituales y valoración preoperatoria y anestésica, y tres días después es operado.

Sutura tipo Bunnell del tendón del tríceps
al cúbito (túneles en el olécranon)

   Procedimiento quirúrgico.
   En fecha 3 de noviembre de 2015, bajo anestesia regional (plexo axilar y braquial MSD), se realiza abordaje por incisión longitudinal, limpieza de hematoma y fibrina, identificación del tendón roto (avulsionado totalmente del olécranon del cúbito), disección y liberación de la masa muscular retraída, y se procede a reinsertar el tendón por doble anclaje:
- un punto central tipo Bunnell anclado al cúbito mediante un arpón metálico atornillado en el centro de la zona de inserción anatómica del olécranon
- reforzado por dos suturas laterales tipo Bunnell ancladas al olécranon mediante dos túneles óseos perforados a ambos lados de la zona de anclaje.
   Se comprueba la estabilidad a la movilización pasiva, se dan puntos de refuerzo tenoperiósticos, y se cierra la herida por planos (subcutáneo y piel). Vendaje compresivo y férula de yeso.

Un momento de la intervención,
suturando el tendón.

  Evolución postoperatoria.
   Se hacen curas periódicas. Se mantiene férula y puntos 15 días, y comienza movilizaciones pasivas; a las 6 semanas empieza ejercicios de potenciación muscular, al principio estáticos y activos asistidos; a las 8 semanas empieza dinámicos concéntricos. A las 10 semanas comienza gimnasia con precaución y limitaciones (de potencia y de repeticiones), siempre progresivamente. A los cinco meses y medio causa alta de seguimiento médico, con secuelas, considerándose tanto objetiva como subjetivamente (por parte del paciente) un buen resultado.
   Evolución posterior.
   El paciente ha evolucionado muy bien como demuestra el hecho de que ha vuelto a competir:
Ver artículo donde cuenta su experiencia con la operación y su regreso "a las tarimas".

Doce días tras la operación se retiran los puntos de sutura de piel.

   Comentarios y Referencias bibliográficas.
   Todavía no se sabe si los culturistas sufren más lesiones tendinosas por el entrenamiento intenso, o si esas lesiones están propiciadas por el uso de esteroides andrógenos anabólicos. Esta problemática se discute en el artículo "El efecto de los esteroides sobre los tendones en culturistas" publicado en RealFitness el año 2013 (Ver), donde se incluye una lista de nueve fisiococulturistas tops que sufrieron  graves lesiones tendinosas durante su carrera, entre ellos Dorian Yates, seis veces ganador de Mr Olimpia (a quien una rotura del tendón del triceps le apartó definitivamente de esa carrera de triunfos).
   Algunos trabajos advierten de que las inyecciones de esteroides (por ejemplo para una bursitis de codo) pueden facilitar la rotura del tendón del triceps (Ver).
   Un trabajo publicado por N. Evans en 1998 concluía que los esteroides anabolizantes no alteran la microestructura de los tendones (Ver), por lo que el riesgo de rotura sería independiente del consumo de esteroides. No hay consenso sobre el tema.
   Hay publicaciones que defienden que la cirugía precoz es fundamental para un buen pronóstico: cuanto más tiempo pase desde la rotura hasta la operación, peor será el resultado: "Early intervention was the key to better prognosis": VER.
   Publicaciones -casos clínicos- disponibles en castellano:
   Caso clínico: Rotura traumática del tendón del tríceps en paciente culturista de 43 años. Operado (con dos arpones) e inmovilizado 4 semanas, se presta especial atención al protocolo de Rehabilitación, y al hecho de que se produjo una infección postoperatoria (lo que retrasó la recuperación 9 meses). Trabajo de la doctora Maria J. Villanueva, Fremap - Oviedo. Ref: Revista Española de Rehabilitación, 2004.
   Caso clínico: Varón de 40 años, fisioculturista consumidor de anabolizantes sistémicos. Sufrió la rotura del tendón tras una jornada de entrenamiento intensivo. Fue operado. Tuvo una buena evolución en 4 meses. Dr. A. Rullán y colaboradores, Hospital Militar. Revista argentina de traumatología, 2007 (Ver en PDF).

Imagen del artículo donde se describe la técnica quirúrgica empleada.
Se combina sutura del tendón tipo Bunnell, con hilos pasados a través de
túneles trans-óseos, y sutura a tres arpones anclados en el olécranon  (Ref.)

Radiografía del codo del paciente, donde se ve el arpón metálico
(de titanio) atornillado en el olecranon del cúbito.

Fractura articular en un dedo de la mano en deportista. Caso clínico. Reducción abierta del fragmento y "sutura" transósea.

   Se presenta el caso de un paciente de 35 años que sufrió el impacto de un balón en su quinto dedo de la mano derecha. Pensó que era un esguince, pero acudió a Urgencias al día siguiente por aumento del dolor, con inflamación, hematoma, rigidez dolorosa y dolor en reposo. El médico de guardia anotó que percibía "crepitación" a la movilidad.

Radiografía lateral del dedo
 donde se observa bien la fractura.

  La radiografía dejaba muy claro el diagnóstico: fractura marginal de la falange media, en la porción volar (anterior o palmar) en contacto con la falange proximal, estando el fragmento fracturado desplazado y volteado. Se inmovilizó provisionalmente con una férula, se indicó reposo, mano en alto y analgésicos - antiinflamatorios, y fue visto pocos días después en la consulta de traumatología (le vio primero un traumatólogo generalista, que no suele operar manos, quien me lo remitió).
   La lesión era mala, de las que inicialmente parecen una tontería pero suelen dejar secuelas. Ese fragmento fracturado recibe la inserción de los fuertes ligamentos que estabilizan el dedo e impiden la hiperextensión, la llamada "placa volar", por lo que en caso de quedar destensados cabría esperar una mala evolución con rigidez e inestabilidad.
   De entrada se plantearon las dos opciones habituales: no operar u operar.
   Si no se operaba, no era factible mejorar la reducción (la colocación en su sitio originario) del fragmento fracturado mediante manipulación externa, por lo que se debería inmovilizar con una férula y esperar bastante tiempo a que el tejido fibroso que crece entre el hueso y el fragmento fracturado estabilizara la lesión. pero quedaría bastante separado de su sitio anatómico, dejando la placa volar destensada, por lo que no cumpliría su función estabilizadora y ese dedo quedaría inestable, frágil ante cualquier traumatismo, y doloroso. Y además el fragmento quedaría ocupando el espacio de flexión de la articulación, causando limitación de la movilidad. El tratamiento conservador (no operar) no parecía muy seguro, pero un especialista en mano al que consulté el caso me aconsejo no operar (como mal menor).
   La opción de operar (abrir, llegar hasta el fragmento de hueso, colocarlo en su sitio y fijarlo con un tornillo) tenía bastantes riesgos, pues el fragmento era muy pequeño y podía romperse, o no quedar bien colocado en su sitio, o se podían dañar alguna de las delicadas estructuras de esa zona anatómica (nervios, arterias, tendones, vainas y poleas de los tendones, cápsula articular, placa volar). También sabemos que incluso sin dañar esas estructuras, la propia manipulación quirúrgica de algunas zonas (como la de este caso) puede y suele provocar una reacción de fibrosis, una cicatriz interna que siempre causa rigidez: en unos pacientes mucha y en otros poca, siendo impredecible la evolución.
   Tras valorar ventajas en inconvenientes de ambas opciones, decidí operar, usando una técnica poco habitual.

   El abordaje fue por la zona volar o anterior del dedo, con incisión en uve, y tras separar los paquetes vasculo-nerviosos y los tendones flexores, identifiqué el fragmento, lo liberé y limpié de fibrina (habían pasado 10 días desde el traumatismo) y de hematoma, limpié la zona fracturada de la falange, hice dos agujeros con aguja de Kirschner a motor tanto en el hueso como en el fragmento, pasé un hilo de sutura con aguja recta por esos agujeros, recoloqué el fragmento en su lugar originario y "cosí" el fragmento, pasándo los hilos por los túneles de la falange y sacándolos a través de la piel al otro lado del dedo, y fijándolos (tras comprobar la correcta reducción: que el fragmento de hueso queda en su sitio originario) anudándolor sobre un botón (que ya viene en el kit de sutura). Los túneles en la falange se hacen desde el foco de la fractura (el sitio donde el hueso está roto), pero se deben dirigir a un lateral del dedo, no al dorso, para no atravesar al tendón extensor, lo que limitaría el movimiento del dedo. La comprobación de rayos X en quirófano fue satisfactoria, aunque realmente no hacía falta hacerla porque ya se veía reducido in situ. La operación concluyó con la sutura meticulosa de la polea (con hilo fino reabsorbible) y de la piel, y el enfermo se fue a su casa esa misma tarde (la anestesia fue solo del brazo afecto).
   Hicimos controles y curas periódicas, retire los puntos a los 10  y 14 días (mitad y mitad), estuvo inmovilizado con una férula corta 14 días y con vendaje elástico otro tanto, y a los 35 días consideré que la osteosíntesis (fijación de una fractura) realizada ya era estable, y cortando la sutura de los hilos en el botón extraje el hilo sin dificultad. Una semana más con vendaje, y comienzo de la rehabilitación.
   La evolución ha sido muy buena, con regreso progresivo al deporte (sin uso de la mano para esfuerzos ni juegos con balón, por el peligro de impacto) desde el primer mes, recuperando la movilidad y la estabilidad casi total al tercer mes.
   Esta ha sido un buen caso: fue muy bien para lo que cabría esperar. Pero  no siempre ocurre lo mismo, y tanto haciendo tratamiento conservador (no operar) como quirúrgico (operando) hay fracturas articulares de los dedos que a veces evolucionan muy mal y dejan problemas de rigidez, dolor, deformidades e inestabilidad.

Radiografía inicial donde se observa la fractura
sólo en la visión lateral (a la derecha).

Control radiográfico postoperatorio (Rx lateral).

Para entender la operación:
En negro el trazo de fractura.
En rojo, la posición de los hilos de sutura.
En azul el botón (al otro lado del dedo).

Control a los tres meses y medio.

Imágenes quirúrgicas y clínicas:

Abordaje quirúrgico por vía volar (anterior o palmar)

El fragmento fracturado se reposiciona:
ya están pasados los dos hilos a través del hueso
(sendos túneles en la falange media)

Tres días tras la intervención.
Se observa la herida suturada y el botón en el borde radial de F2
donde están atados los dos hilos que sujetan el fragmento fracturado ya reducido.

Imagen del botón. El paciente puede ducharse y hacer curas en casa.

A los 14 días se retiraron los puntos, dejando el botón.

Cinco semanas tras la operación:
dando un pequeño corte al hilo sobre el botón,
se retira toda la sutura y también el botón.

Si quieres hacer alguna pregunta o dejar un comentario, puedes hacerlo a continuación.

Un saludo.

PD: fotos del aspecto clínico y movilidad a los 4 meses y una semana de la operación:



Nota: en la articulación interfalángica distal, IFD, la más cercana a la punta del dedo,
el paciente ya tenía un engrosamiento crónico y mínima limitación de la movilidad,
secuelas de una lesión deportiva previa.

PD: Fotos de un caso similar publicado en un artículo de referencia:

http://www.boneandjoint.org.uk/content/jbjsbr/79-B/5/758.full.pdf