Reabsorción o regresión de una hernia discal lumbar.

La hernias de disco tienen mala fama, y cuando aparece una o varias imágenes de hernias discales en una Resonancia Magnética (RM) los pacientes se suelen alarmar desproporcionadamente.

Por un lado, hay hernias discales que no comprimen nervios y no causan dolor: muchos pacientes sanos y asintomáticos tienen imágenes de hernias discales.

Por otro lado, muchas hernias discales se curan sin cirugía y algunas se reabsorben con el tiempo. Solo unas cuantas precisan ser operadas: cuando aparecen síntomas neurológicos de parálisis o incontinencia, o cuando producen un dolor insoportable e intratable que se prolonga en el tiempo.

Se presenta el caso de un paciente de 45 años que tuvo ciática y fue diagnosticado con una RM de "importante hernia discal extruida L5-S1". Ver captura del informe de la RM e imágenes.

El paciente mejoró con tratamiento conservador, medicación y fisioterapia, y ocho meses después se hizo una RM de control que evidenció reabsorción de la hernia discal.

Ver captura del informe de la RM e imágenes:

Artritis del dedo índice: artrodesis IFD con agujas Kirschner.

 

Paciente mujer de 50 años.
Hace año y medio sufrió herida en el dedo 
por mordedura de perro, que se infectó.
Presenta incapacidad funcional con dolor,
deformidad y rigidez. 

Radiografía anteroposterior y lateral.

Control Rx, vista anteroposterior con dos agujas K.

Primera cura a los cinco días de la operación.

Visión lateral.

Amputación de la punta del dedo. Colgajo local para cerrar el muñón.

Caso clínico. Varón de 35 años trabajador en un barco. Dos días antes se pilló la punta del cuarto dedo de la mano izquierda con una puerta metálica, resultando con una amputación transversal perdiendo la parte final del pulpejo y el 20% de la uña. 

Se hizo cura a bordo y al hacer escala en Vigo es enviado a nuestro Hospital. Se hacen radiografías que comprueban pérdida del extremo del penacho de la falange distal. 

Pasa a quirófano donde bajo anestesia local e isquemia se realiza limpieza quirúrgica, remodelado y mínimo acortamiento  del extremo de la falange, y cierre del muñón con un colgajo deslizante de pie y grasa subcutánea de zona anterior del muñón, según técnica de Tranquilli Leali

A los cuatro días se realiza la primera cura. El paciente viaja a su país de origen donde sigue haciendo curas. Nos envía la foto tras la retirada de los puntos, confirmando muy buena evolución.

La primera cura siempre tiene mal aspecto,
pero la evolución suele ser buena,
como lo fue en este caso.

Dos semanas después de la operación.

Imágenes de la técnica de Tranquilli Leali para cierre de muñón de dedo:

(Referencia imágenes técnica: https://www.elsevier.es/es-revista-tecnicas-quirurgicas-ortopedia-traumatologia-41-articulo-colgajo-v-y-reconstruccion-defectos-del-X1132195409424280)

Con el paciente antes de que volara a su país.

Reacción inflamatoria granulomatosa al hilo empleado para suturar el tendón de un dedo en un caso de "mallet finger".

Con frecuencia los traumatólogos implantamos en nuestras operaciones materiales metálicos de osteosíntesis, y también hilos de sutura. En ocasiones esos hilos causan problemas, especialmente roce de los nudos o rechazo con reacciones inflamatorias granulomatosas... Eso es lo que ocurrió en este caso. 

Paciente de unos 60 años que trabajando en un barco sufrió un traumatismo por caída lesionando el cuatro dedo de la mano derecha.

El diagnóstico fue: rotura subcutánea del tendón extensor del 4º dedo de la mano derecha sobre la articulación interfalángica distal ("mallet finger").

Fue operado en un Hospital en Cabo Verde, donde le suturaron el tendón. Pero en vez de usar hilo de sutura fino y reabsorbible le cosieron con hilo grueso y no reabsorbible (el médico le dijo que era el único que tenía). 

Las dos presentaciones del "mallet finger":
rotura subcutánea del tendón extensor (causada por el traumatismo)
o bien fractura por avulsión de de la base de la falange distal 

 

Cuatro meses más tarde el paciente desembarca en Vigo y acude a consulta por presentar inflamación del dorso del dedo a nivel de la sutura, con dolor y limitación de la movilidad.

Se diagnostica intolerancia causado por el material de sutura con granuloma inflamatorio, y se solicita ecografía que comprueba presencia de hilos de sutura y granuloma a nivel de dos nudos.

Se programa para tratamiento quirúrgico, limpieza del tejido inflamatorio y extracción del material de sutura. Se advierte el riesgo de necrosis de la piel que a ese nivel es muy fina y tiene inflamación crónica.

Radiografía lateral del dedo. No hay fractura.
Se aprecia el flexo de la IFD (falta de extensión completa
de la articulación Inter Falángica Distal)

Ecografía del dedo.
Se observan los hilos y los nudos,
y abajo el aumento de vascularización (en rojo)
por el proceso inflamatorio granulomatoso.

En quirófano, comenzando la intervención.

El tejido de granulación, con la coloración azulada
causada por la degradación del hilo de sutura.

En quirófano se comprobó que el hilo de sutura que se empleó fue demasiado grueso y no reabsorbible, y que se produjo reacción degenerativa del material con formación de granuloma inflamatorio de color azulado (debido a que las células de defensa inmunitaria celular llamadas macrófagos atacan el tejido extraño (el hilo) y lo degradan, muriendo esas células "en acto de servicio" formando un granuloma. Un granuloma es una masa de tejido blando y células inmunitarias que rodean e intentan aislar sustancias extrañas (suturas, cuerpos extraños, bacterias...) que han sido incapaces de eliminar.

Extracción de los puntos se sutura con los que se había cosido el tendón.

Al terminar la cirugía, antes de soltar la isquemia
(el torniquete con una goma en la base del dedo)

Resultado en las primeras curas.
Abajo: video de un momento de la intervención.

En la evolución posterior apareció necrosis parcial de la piel que requirió curas semanales durante mes y medio.

El resultado final fue bueno, desapareciendo el dolor, manteniéndose un déficit de la extensión activa de la ultima articulación del dedo (interfalángica distal, IFD) que ya estaba presente cuando el paciente acudió a nuestro hospital.

Resultado final, mes y medio tras la operación
 de retirada del hilo de sutura
y limpieza del tejido de granulación.

PD. A veces los traumatismos en el extremo del dedo no producen una rotura subcutánea del tendón extensor -como ocurrió en este caso- sino una fractura de la base de la falange distal que ocasiona el mallet finger o punta del dedo caída. Esas lesiones suelen tratarse con cirugía, como explico en otro artículo: VER.

Luxación subastragalina: una patología infrecuente y muy aparatosa. Caso clínico

 Varón de 24 años, traumatismo agudo jugando baloncesto.

Imagen clínica y radiografía tomada en Urgencias.

Diagnóstico: luxación de la articulación subastragalina (o astrágalo calcánea). Realmente se debería llamar luxación subtalar, porque además de la luxación talocalcánea (el talo es el astrágalo), también se luxa la articulación entre el astrágalo y el escafoides.

El astrágalo queda en su sitio, en la mortaja formada por la tibia distal y el maléolo del peroné, mientras que el calcáneo y el escafoides se luxan hacia dentro.

Control radiográfico después de la reducción de la luxación, que se realizó en Urgencias bajo sedación y anestesia local.

No siempre se consigue la reducción con anestesia local, y a veces hay que hacerla con anestesia general o raquídea.

En este caso no se produjeron complicaciones como fracturas asociadas o necrosis cutáneas.  

Se mantuvo inmovilización con férulas de yeso tres semanas.

Se aprecia la semi-ulcera por decúbito que se ocasionó en la cara externa del tobillo, por la tensión cutánea producida mientras el pie estuvo luxado.

Comenzó rehabilitación transcurrido un mes desde la lesión.

Último control radiológico y clínico, con buen resultado y alta definitiva a los cuatro meses.

 

PD: Enlace a articulo científico que describe un caso similar y hace una actualización sobre las luxaciones subastragalinas: VER ARTÍCULO.

Rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla en exhibición de esgrima medieval. Video de la lesión.

Este video muestra parte de una exhibición al aire libre del equipo de la Sala de Esgrima Antigua o Histórica de Vigo. (Pincha aquí para visitar la web del Club).

Al final del video se aprecia como el maestro que está en el centro (realizando giros y luchando contra tres contendientes) apoya mal su rodilla derecha y cae repentinamente al suelo. La angulación forzada y el giro provocó la rotura completa del ligamento cruzado anterior, y lesión parcial del ligamento lateral medial.

El esgrima es un deporte en el que se producen pocas lesiones; la peculiaridad y la vistosidad de este accidente deportivo me llevó a pedir al protagonista, al que atendí unos días después en Consulta (y que está pendiente de ser operado) que me permitiera incluir el video en mi blog de traumatología, y accedió.

Damos las gracias al maestro Aldán López Dacosta. (Su Instagram es @Aldán.lopezdacosta).

Volviendo a la traumatología... 

El ligamento cruzado anterior, LCA (en inglés ACL), une el fémur con la tibia y es el principal estabilizador de la articulación de la rodilla. Su rotura casi siempre obliga a hacer una reparación quirúrgica (una "plastia ligamentosa"). El periodo de recuperación es lento, unos 4-6 meses para regresar al deporte con exigencia. Este dibujo representa una rotura del LCA:

Mecanismo de la lesión: angulación de la rodilla con la pierna hacia fuera ("valgo forzado"), lesionando el ligamento lateral medial, y rotación interna del muslo y externa de la pierna (rompiendo el LCA)

Esquema de una plastia de LCA: se suele usar parte de un tendón del muslo (isquiotibiales) que se introduce en la rodilla y se ancla en dos túneles labrados en el fémur y en la tibia, consiguiendo que haga la misma función que hacia el ligamento.

Gran nódulo en codo por tofo de ácido úrico.

Paciente varón de 70 años con antecedente de hiperuricemia (acido úrico elevado, ahora normalizado). Desde hace siete años tiene un nódulo en el codo derecho, sobre el olécranon (extremo del cúbito) que crece lentamente. Hace años se lo pincharon sin conseguir mejoría. No le duele ni le limita, y se ha acostumbrado a ese bulto, por lo que ha ido dejando pasar el tiempo sin operarse

En quirófano, bajo anestesia regional de la extremidad superior derecha, se realiza una incisión longitudinal (resecando un ojal de piel, que queda redundante tras la exéresis del nódulo); se diseca y se extrae el TOFO, y se reduce con pinza cortante (gubia) el osteofito formado en el hueso.

Buena evolución, aunque precisa punción vaciado de seroma en las dos primeras curas postoperatorias (complicación habitual tras extirpar bursitis del codo, que es una patología similar aunque no causada por acido úrico como en este caso). Se quitan puntos, y a los 21 días causa alta (ver foto final). 

Fotografía en quirófano antes de la intervención.

Radiografía lateral del codo preoperatoria.
Se visualiza el contorno de la lesión por aumento
de partes blandas (se remarca en rojo)
En el extremo del olécranon se aprecia un osteofito
(en el centro de las marcas rojas).

La bursa extirpada se corresponde con un TOFO,

lesión quística específica formada por acúmulo de acido úrico,

que adquiere una aspecto pastoso blanco. 

Imagen clínica a las tres semanas.

    Sobre los TOFOS y sobre la GOTA:

    Un tofo (del latín "tophus", piedra) es un nódulo formado por depósito de cristales microscópicos de urato monosódico, que se forman en personas que han tenido durante muchos años altos niveles de acido úrico en la sangre (hiperuricemia), en la enfermedad conocida como GOTA. La causa más frecuente de hiperuricemia es la dificultad para eliminar el ácido úrico de la sangre (por problemas renales, la formación excesiva de ácido úrico (problema metabólico), la ingesta

abundante de algunos alimentos, o el tratamiento con algunos fármacos. 

    La mayor parte de los pacientes con tofos han tenido previamente varios ataques de artritis aguda inflamatoria (ataques de gota). Las articulaciones en las que más frecuentemente se producen ataques de gota son la base del dedo gordo, el empeine del pie, el tobillo y la rodilla aunque puede producirse en cualquier articulación.

    Los tofos se pueden formar en las articulaciones y partes blandas relacionadas (tendones y bursas), en diversos sitios del cuerpo, y también se pueden formar en los riñones.