Publicado en folleto nº5/2012 por Laboratorios Servier.
Dr. Pedro Larrauri Puebla COT. Hospital El Castro. Vigo / Universidad de Vigo
Resumen
Se
repasan los trabajos y evidencias científicas que avalan la indicación de
ranelato de estroncio (RE), especialmente el último trabajo de Rizzoli que
demuestra que con RE se consigue mayor resistencia ósea que con alendronato (ALN), y se expone la
experiencia clínica personal con 100 pacientes.
El año 2004, Meunier publicó (New England Journal Med)} un trabajo que
demostraba que las fracturas osteoporóticas vertebrales se reducían con el
tratamiento con RE.
Posteriormente,
Reginster publicaba (J Clin Endocrinol
2005 y Arthritis & Rheum 2008)2-5 estudios
a 3 y 5 años con RE en los que se obtenían reducciones de las fracturas
vertebrales y de cadera (un 43%
en 5 años), demostrando también el aumento de la
densidad mineral ósea (DMO) (medida con densitometría) en todas las localizaciones
(entre un 2% y un 3% anual), junto a una evolución favorable en los parámetros de
formación (+) y de resorción (-) ósea, todo ello unido a un perfil de seguridad
mantenido durante los 5 años.
Roux demostró
en 2008 (Ann Rheum Dis)4 que el RE era
igualmente eficaz previniendo fracturas en mujeres de todas las edades, desde
los 50 años hasta más de 80, sin importar los factores de riesgo al inicio
(como DMO, fracturas previas, índice de masa corporal...).
Ringe publicó
en 2010 (Rheumatology Int)5 un trabajo que
demostraba que con RE la reducción del riesgo absoluto de sufrir fractura de
cadera era el doble que con los bis-fosfonatos más eficaces. Y ese mismo autor
ha publicado (Arzneimittelforschung)6 un estudio aleatorizado en 152 hombres con osteoporosis primaria que demuestra que con RE se
consiguen mejores resultados que con alendronate en incremento de la DMO y en reducción de las
fracturas, siendo los resultados en hombres superponi-bles a los que se
encuentran en mujeres.
Gracias
a ésas y a otras muchas evidencias científicas hemos podido ofrecer estos años
a nuestros pacientes con osteoporosis
el tratamiento con
ese principio activo, el RE, que ha sido incluido en todas las Guías de
Práctica Clínica en primera línea de tratamiento (GER, SNS, SECOT/GEIOS, Guía
Europea de Osteoporosis International), y que para
muchos, en muchos casos, es la mejor opción terapéutica.
En ese
sentido, resulta muy significativo el trabajo publicado en 2011 (Osteoporosis int)7 por el Profesor
Rizzoli y su equipo de Ginebra (Suiza), que compara los resultados del tratamiento
con ALN y con RE en mujeres osteoporóticas postmenopáusicas (estudio
aleatorizado y doble ciego, con más de 40 pacientes en
cada grupo, y con tratamiento durante 2 años), y que
evidencia resultados muy favorables con el RE en cuanto a la microarquitectura
o estructura del hueso (estudios cuantitativos con TAC de alta resolución) y a
la resistencia biomecánica (microanálisis de elementos finitos). Por ejemplo,
el grosor cortical de la tibia distal se
incrementó un 6,3% con el RE, pero solo un 0,9% con el ALN.
Los
marcadores de remodelado también mostraron diferencias significativas,
disminuyendo con el ALN (que actúa como un antirresortivo frenando el
remodelado óseo), mientras que con el RE aumentó la fosfatasa alcalina ósea (indicando
aumento de aposición o formación ósea) y disminuyó el C-telopéptido de colágeno
I sérico (serum-CTX-l), indicando disminución de la resorción, lo que ratifica
el famoso efecto «dual» de RE.
Es
importante destacar que en este laborioso estudio ya no se comparan
tratamientos de la osteoporosis
contra placebo,
sino ALN contra RE, y los resultados son muy claros.
Estudio clínico personal
He
realizado en mi consulta el seguimiento controlado de 100 pacientes consecutivos a los que indiqué tratamiento con RE, con la
pauta habitual (2 g diarios), asociado a los
consejos habituales para prevención de osteoporosis (sol,
ejercicio, dieta) y a un comprimido diario de calcio con vitamina D
masticable. 98 eran mujeres y 2 varones, y su edad media fue de 72 años (rango 51-95).
La indicación
del comienzo del tratamiento con RE se hizo:
>En 34 casos por haber sufrido una fractura
osteoporótica (9 cadera, 7 pelvis, 10 muñeca y 8 vertebral).
>En 18 casos se inició el tratamiento a la vista de
una densitometría DEXA con valores de osteoporosis (T-score
>2,5).
>En 13 casos se hizo por la presencia
de factores de riesgo (valorados por FRAX) y osteopenia densitométrica.
> Y
en 35 casos se modificó un tratamiento
previo de su osteoporosis con bisfosfonatos por
intolerancia o por mala respuesta densitométrica.
A todos
los pacientes se les hizo una densitometría ósea de calcáneo basal (absorciometría radiográfica simple: SXA) y
entraron en un protocolo para hacer revisiones clínicas y densitométricas
semestrales o anuales. Se consideró un seguimiento mínimo (hasta la última
densitometría y revisión) de 18 meses, y el
máximo fue de 4 años.
Resultados
>54
pacientes (54%) superaron el periodo de seguimiento
mínimo tomando el tratamiento.
>28 de los 54 pacientes
que siguieron el tratamiento manifestaron mejoría de los síntomas dolorosos que
ellos mismos atribuían al tratamiento con RE.
>La
densitometría SXA mostró una media de aumento de J-score de 0,25 en 18 meses. En 17 casos el aumento fue mayor de 0,5; en 26 casos el
aumento fue entre 0,2 y 0,4; en 10 casos no hubo variación. En 1 caso disminuyó la J-score (0,2).
>4
pacientes sufrieron fracturas osteoporóticas a lo largo del seguimiento: una de
muñeca, otra de codo y dos vertebrales (TI2 y Ll) entre los 9 y los 14 meses de iniciar el tratamiento.
Conclusiones
El 54% de los pacientes continuaron el tratamiento.
La DMO mejoró en el 80% de los pacientes, mostrando una
mejoría moderada (aunque el estudio no se hizo con DEXA sino con SXA). No se
produjeron fracturas de cadera, aunque la casuística y el seguimiento no
permite sacar conclusiones. Llama la atención la impresión subjetiva de mejoría
del dolor que manifiestan muchos de los pacientes tratados con RE, que en
cambio nunca he recogido en pacientes sometidos a otros tratamientos para la osteoporosis.
El
tratamiento con RE es una buena opción, equiparable o superior a otras opciones
en la mayoría de las variables que se pueden ponderar y es bien tolerado.
Lógicamente no produce el mismo efecto en todos los pacientes (variaciones
genéticas, absorción...) y pienso que la medida periódica de la DMO en calcáneo
(SXA) es un buen instrumento de control de respuesta al tratamiento, sirviendo
además las revisiones periódicas para reforzar la adherencia al tratamiento,
con el objetivo último de mejorar la resistencia ósea y evitar fracturas por
insuficiencia.
En ese
sentido, compensa invertir tiempo y esfuerzo en explicar al paciente la
importancia del tratamiento crónico de su osteoporosis y controlar su cumplimiento.
Algunos
estudios, como el reciente de Confavreux (EurJ Endocrinol)8, alertan sobre el alto índice de
abandono en los tratamientos para la osteoporosis, calculado
en un 65% tras un año. En nuestra
experiencia el abandono fue del 46%. De ahí la
importancia de explicarles bien a los pacientes las ventajas de tomarlo regular
y adecuadamente, y de controlar el seguimiento de los mismos.
El
enfermo que siga de manera constante un tratamiento con RE conseguirá mayor
reducción del riesgo de fractura, evitará los riesgos que aparecen con otros
tratamientos a largo plazo y podrá tener el beneficio añadido del efecto
analgésico, que en mi experiencia se produce en más de la mitad de los
pacientes que toman ese tratamiento, efecto que ya había sido descrito en 2008 por Marquis (Osteoporos
Int)9 y que Roux confirmó en 2010 (JBoneMin
Res)™, en una publicación en la que también evidenciaba un menor aumento de la
cifosis osteoporótica y menor disminución de la altura de las pacientes que
tomaban RE.
El
aumento del remodelado óseo del RE puede ampliar las indicaciones de ese
principio activo en campos tan interesantes como la osteointegración de
prótesis e implantes óseos y en la prevención de la artrosis (considerando que
las alteraciones del hueso subcondral pueden tener más importancia patogenética
en esa enfermedad que la que se pensaba).
Referencias:
1- Meunier PJ, et al. The effects of strontium ranelate on
the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2004;350:459-68. 2- Reginster JY, et al. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in
postmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis
(TROPOS) study. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2816-22. Epub
2005 Feb 22. 3- Reginster
JY, et al. Effects of long-term strontium
ranelate treatment on the risk of nonvertebral and vertebral fractures in postmenopausal
osteoporosis: Results of a five-year, randomized, placebo-controlled trial.
Arthritis Rheum 2008;58:1687-95.
4- Roux C, et al. Strontium ranelate reduces the risk of vertebral fracture in young
postmenopausal women with severe osteoporosis. Ann Rheum Dis 2008;67:1736-8. Epub 2008 Aug 19. 5- Ringe JD, et al. Absolute risk reduction in osteoporosis: assessing treatment efficacy by
number needed to treat. Rheumatol Int 2010;30:863-9. Epub
2009 Dec 25. Review. 6- Ringe JD, et al. Efficacy of
strontium ranelate on bone mineral density in men with osteoporosis. Arzneimittelforschung 2010;60:267-72. 7- Rizzoli R, et al. Effects of strontium ranelate and alendronate on bone microstructure in women with osteoporosis. Results of a 2-year
study. Osteoporos Int 2012;23:305-15.
Epub 2011 Sep 10. 8- Confavreux
CB, et al. Persistence at 1 Year of Oral Anti-osteoporotic Drugs: a Prospective Study in a
Comprehensive Health Insurance Database. Eur J Endocrinol 2012;166:735-41. Epub 2012 Jan 18. 9- Marquis P, et al. Strontium ranelate prevents quality of life impairment in
post-menopausal women with established vertebral osteoporosis. Osteoporos Int 2008;19:503-10. Epub 2007 Oct 11. 10- Roux C, et al. Prospective assessment of thoracic kyphosis in
postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res 2010;25:362-8.
